Tout œdème de cornée ne traduit pas une atteinte de l'endothélium : le diagnostic d'endothélite ne doit pas être porté par excès.
1.Œdème de cornée et endothélium
Les érosions ou ulcérations chroniques s'accompagnent d'un œdème, avec souvent des plis de la Descemet localisés à la zone érodée. En revanche, si l'œdème est plus vaste que la zone de défect épithélial, il faut rechercher une atteinte endothéliale spécifique (virale ou autre).
La cornée reste transparente et déshydratée grâce au travail actif de l'endothélium et à l'imperméabilité de l'épithélium (jonctions serrées). En présence d'un défect épithélial, l'endothélium actif favorise l'entrée d'eau dans le stroma : c'est la « pompe endothéliale » qui assure l'adhésion des volets de LASIK en post-opératoire immédiat — d'où un risque majeur de déplacement du volet en cas de lésion épithéliale per-opératoire.
2.Endothélites
Elles sont essentiellement virales — virus du groupe Herpès (HSV, VZV, CMV). Leur aspect est variable : granulomateux en taches « léopard » de tailles différentes, parfois très fines en virgules ou en étoiles, rarement ramifiées (endothélites linéaires). La forme linéaire est la plus sévère, avec perte importante de densité endothéliale. Lorsqu'elle accompagne une lésion herpétique, l'endothélite est « suspendue » derrière la lésion.
Les rejets endothéliaux de greffe entrent dans ce cadre : toujours localisés à l'endothélium du donneur en préservant l'anneau limitant, ils prennent la forme linéaire de Khodadoust (progression de la périphérie vers le centre « en feu d'herbe », souvent après ablation d'un fil ou inflammation de surface) ou, plus rarement, une forme diffuse (Figure 7).
3.Autres pathologies endothéliales
La cornea guttata appartient à la famille des dystrophies cornéennes ; elle touche initialement le centre de la cornée, les « gouttes » étant visibles en éclairage direct ou en rétro-illumination, surtout après 40 ans. Toutes les gouttes endothéliales ne sont pas dystrophiques : il n'est pas rare d'en détecter de façon localisée après traumatisme, infection ou inflammation de l'endothélium.
Les syndromes ICE (irido-cornéo-endothéliaux) sont généralement unilatéraux ; ils intéressent soit l'endothélium seul (aspect typique en « argent battu », associé ou non à un œdème), soit s'accompagnent d'anomalies iriennes (atrophies, lésions pigmentées).
Not all corneal oedema reflects endothelial disease: the diagnosis of endotheliitis must not be made in excess.
1.Corneal oedema and the endothelium
Chronic erosions or ulcerations are accompanied by oedema, often with Descemet folds localised to the eroded area. Conversely, if the oedema is larger than the epithelial defect, a specific endothelial involvement (viral or other) must be sought.
The cornea stays transparent and dehydrated thanks to active endothelial work and epithelial impermeability (tight junctions). In the presence of an epithelial defect, the active endothelium draws water into the stroma: this "endothelial pump" ensures adhesion of LASIK flaps in the immediate postoperative period — hence a major risk of flap displacement if the epithelium is injured intraoperatively.
2.Endotheliitis
It is essentially viral — Herpes-group viruses (HSV, VZV, CMV). Its appearance varies: granulomatous "leopard" spots of differing sizes, sometimes very fine commas or stars, rarely branching (linear endotheliitis). The linear form is the most severe, with marked loss of endothelial density. When it accompanies a herpetic lesion, the endotheliitis is "suspended" behind the lesion.
Endothelial graft rejection belongs to this group: always confined to the donor endothelium and sparing the limiting ring, it takes the linear Khodadoust form (progressing from periphery to centre like a "grass fire", often after suture removal or surface inflammation) or, more rarely, a diffuse form (Figure 7).
3.Other endothelial disorders
Cornea guttata belongs to the family of corneal dystrophies; it initially affects the central cornea, the "guttae" being visible in direct light or retro-illumination, especially after 40. Not all endothelial guttae are dystrophic: localised guttae are not uncommon after trauma, infection or inflammation of the endothelium.
ICE syndromes (irido-corneo-endothelial) are usually unilateral; they involve either the endothelium alone (typical "beaten-silver" appearance, with or without oedema) or are associated with iris abnormalities (atrophy, pigmented lesions).