L'épithélium cornéen est un épithélium pavimenteux stratifié non kératinisé, dépourvu de cellules à mucus. Sa « prise de fluorescéine » est normalement homogène grâce au glycocalyx riche en mucines membranaires qui rendent sa surface hydrophile.
1.Kératites ponctuées superficielles (KPS)
L'imperméabilité des jonctions serrées qui scellent les assises les plus apicales de l'épithélium assure aussi la bonne répartition du film lacrymal. Cette intégrité se vérifie facilement en instillant une goutte de fluorescéine diluée dans le cul-de-sac conjonctival : aucune imprégnation ne doit normalement apparaître au sein de l'épithélium.
En cas d'inflammation, des protéases induites ou déposées à la surface cellulaire ou dans le film lacrymal dégradent ces jonctions : la fluorescéine imprègne alors les couches épithéliales plus profondes. C'est la kératite ponctuée superficielle (KPS).
Analyse sémiologique
Elle précise la densité (classifications d'Oxford ou du NIH), la localisation (généralement en rapport avec l'agent causal) et l'homogénéité de la distribution :
- KPS diffuse et homogène : toxicité ou iatrogénie locale, ou syndrome sec important ;
- KPS inférieure : syndrome sec lié à une blépharite postérieure, ou iatrogénie modérée au niveau du ménisque lacrymal inférieur (Figure 1) ;
- syndrome 3h–9h : complication traumatique des lentilles rigides (friction au limbe) ;
- KPS irrégulière « déchiquetée » (épithélites) : inflammation dirigée contre l'épithélium — syndrome de Gougerot-Sjögren (Fig. 1), GVHD, pemphigoïde oculaire, syndrome de Stevens-Johnson, KPS « étoilées » de la kératite de Thygeson.
La KPS est souvent un élément de mauvais pronostic des pathologies de la surface oculaire : dans la sécheresse, elle marque le passage du stade « minime » au stade « modéré » voire « sévère ». Son caractère dense et diffus est un critère de gravité indépendant de l'étiologie, mais une KPS minime n'a pas la même connotation selon le contexte : une KPS en regard du bord libre dans une blépharite n'a pas la valeur péjorative d'une KPS supérieure d'une allergie chronique ou d'une atopie — laquelle doit faire rechercher une fibrose conjonctivale ou une madarose évocatrices de kérato-conjonctivite atopique.
La localisation et la forme orientent l'étiologie. Après chirurgie réfractive, la section des nerfs cornéens par le LASIK aggrave une sécheresse préexistante (d'où l'importance du dépistage et du traitement pré-opératoires). Parfois, la section nerveuse engendre des lésions indépendantes : la LINE (LASIK Induced Neurotrophic Epitheliopathy) associe une kératite neurotrophique de stade I strictement limitée au volet de LASIK — KPS généralement de bon pronostic, à régression rapide.
Enfin, l'aspect « marécageux » irrégulier de la prise de fluorescéine au cours des insuffisances en cellules souches limbiques n'est pas une véritable KPS : il traduit la présence de cellules à mucus, très hydrophiles, ectopiques sur l'épithélium cornéen.
2.Cicatrisation et maturation épithéliale
Le renouvellement épithélial est centripète ; son rythme reste débattu (classiquement 7 à 15 jours pour la régénération). Dans un contexte de greffe de cornée, nous avons cependant démontré une médiane de survie des cellules épithéliales greffées approchant un an.
Le terme ulcère de cornée est réservé aux pathologies associant défect épithélial et amincissement stromal. Les berges épithéliales d'un ulcère ou d'une érosion sont fines, à bordure plus ou moins circulaire et continue ; l'épithélium migrant « accroche » finement la fluorescéine car il est constitué d'une seule assise dépourvue de jonctions serrées. Au cours des six semaines suivant le recouvrement, l'épithélium se stratifie et redevient imperméable, tandis que son adhérence au stroma antérieur et à la membrane basale progresse.
Une hyperplasie (épaississement des berges) traduit une cicatrisation défectueuse avec maturation prématurée ; un débridement épithélial est alors recommandé. Un traumatisme survenant dans les semaines suivant une érosion expose au risque d'érosions récidivantes par maturation incomplète de la membrane basale : les lésions ressemblent à celles de la dystrophie de Cogan (kystes intra-épithéliaux, duplicités de membrane basale visibles en « pool-out » sous lumière bleue).
3.Filaments épithéliaux
Les filaments cornéens sont des lésions mucoïdes adhérentes, faites de cellules épithéliales organisées autour d'une membrane basale ectopique. Le facteur prédominant est le frottement exagéré entre la cornée et la conjonctive tarsale. Les syndromes secs sévères (Gougerot, GVH) en sont de grands pourvoyeurs ; la kérato-conjonctivite limbique supérieure de Théodore en est l'exemple typique.
Principales étiologies :
- sécheresse oculaire immunologique (Gougerot, GVH) ;
- kérato-conjonctivite limbique supérieure de Théodore ;
- herpès (filament unique) ;
- sutures cornéennes ; après abrasion épithéliale ; occlusion oculaire ;
- kératite neurotrophique (anomalie du renouvellement et sécheresse secondaire).
The corneal epithelium is a non-keratinised stratified squamous epithelium, devoid of mucus cells. Its fluorescein uptake is normally homogeneous thanks to the glycocalyx rich in membrane mucins that make its surface hydrophilic.
1.Superficial punctate keratitis (SPK)
The impermeability of the tight junctions sealing the apical layers of the epithelium also ensures even spreading of the tear film. This integrity is easily checked by instilling a drop of dilute fluorescein into the conjunctival sac: no uptake should normally appear within the epithelium.
In inflammation, proteases induced or deposited at the cell surface or in the tear film degrade these junctions: fluorescein then permeates the deeper epithelial layers. This is superficial punctate keratitis (SPK).
Semiological analysis
It specifies the density (Oxford or NIH classifications), the location (usually related to the causal agent) and the homogeneity of the distribution:
- Diffuse, homogeneous SPK: local toxicity/iatrogenicity, or significant dry eye;
- Inferior SPK: dry eye related to posterior blepharitis, or moderate iatrogenicity at the inferior tear meniscus (Figure 1);
- 3 o'clock–9 o'clock syndrome: traumatic complication of rigid contact lenses (limbal friction);
- Irregular, "ragged" SPK (epitheliitis): inflammation directed against the epithelium — Sjögren syndrome (Fig. 1), GVHD, ocular pemphigoid, Stevens-Johnson syndrome, the "stellate" SPK of Thygeson keratitis.
SPK is often a marker of poor prognosis in ocular-surface disease: in dry eye it marks the transition from "mild" to "moderate" or even "severe". Its dense, diffuse character is a severity criterion independent of aetiology, but minimal SPK does not carry the same meaning in every context: SPK along the lid margin in blepharitis lacks the pejorative value of superior SPK in chronic allergy or atopy — the latter should prompt a search for conjunctival fibrosis or madarosis suggestive of atopic keratoconjunctivitis.
Location and shape orient the aetiology. After refractive surgery, transection of the corneal nerves by LASIK worsens pre-existing dryness (hence the importance of preoperative screening and treatment). Sometimes nerve transection causes independent lesions: LINE (LASIK-Induced Neurotrophic Epitheliopathy) combines a stage-I neurotrophic keratitis strictly confined to the LASIK flap — SPK that is usually of good prognosis and resolves quickly.
Finally, the irregular "swampy" fluorescein uptake of limbal stem-cell deficiency is not a true SPK: it reflects the presence of highly hydrophilic mucus cells ectopically located on the corneal epithelium.
2.Epithelial healing and maturation
Epithelial renewal is centripetal; its rate remains debated (classically 7 to 15 days for regeneration). In the setting of corneal grafting, however, we have demonstrated a median survival of grafted epithelial cells approaching one year.
The term corneal ulcer is reserved for disease combining an epithelial defect and stromal thinning. The epithelial edges of an ulcer or erosion are thin, with a more or less circular, continuous border; the migrating epithelium takes up fluorescein faintly because it is a single cell layer lacking tight junctions. Over the six weeks following resurfacing, the epithelium stratifies and becomes impermeable again, while its adhesion to the anterior stroma and basement membrane progresses.
Hyperplasia (thickening of the edges) reflects defective healing with premature maturation; epithelial debridement is then recommended. Trauma occurring in the weeks after an erosion carries a risk of recurrent erosions through incomplete basement-membrane maturation: the lesions resemble those of Cogan dystrophy (intra-epithelial cysts, basement-membrane duplications visible as "pool-out" in blue light).
3.Epithelial filaments
Corneal filaments are adherent mucoid lesions made of epithelial cells organised around an ectopic basement membrane. The predominant factor is excessive friction between the cornea and the tarsal conjunctiva. Severe dry-eye syndromes (Sjögren, GVH) are major contributors; Theodore superior limbic keratoconjunctivitis is the typical example.
Main aetiologies:
- immunological dry eye (Sjögren, GVH);
- Theodore superior limbic keratoconjunctivitis;
- herpes (single filament);
- corneal sutures; after epithelial abrasion; ocular occlusion;
- neurotrophic keratitis (impaired renewal and secondary dryness).