Introduction & définitions
Auteurs : Pr Éric Gabison (auteur principal) et Muriel Catanese — ophtalmologie, cornée & surface oculaire. Cours actualisé 2026.
Un ulcère cornéen se définit comme une perte de substance épithéliale associée à une atteinte — un amincissement — du stroma sous-jacent. Ce cours porte sur la pathogénie et la prise en charge des ulcères stériles chroniques (durée > 2 à 3 semaines), dont la kératite neurotrophique constitue le prototype.
Deux entités voisines doivent en être distinguées :
- le défect épithélial persistant (DEP) — perte épithéliale qui ne se referme pas après 10 à 14 jours de traitement bien conduit, sans perte stromale initiale, mais qui expose au risque d'ulcération ;
- l'ulcère cicatrisé séquellaire, responsable d'un amincissement stromal ré-épithélialisé donnant un effet de « lac » (pooling) de la fluorescéine, sans prise réelle du colorant.
Un ulcère peut être infectieux, immunologique (ulcères périphériques) ou stérile / non inflammatoire. Quelle qu'en soit l'origine présumée, l'exclusion d'une cause infectieuse reste la première priorité devant tout ulcère.
Tout ulcère chronique commence par un défaut de cicatrisation épithéliale. Le stroma dénudé est exposé aux protéases (MMP) et aux polynucléaires : c'est le point de départ de la fonte stromale. La cause est le plus souvent multifactorielle — rechercher toutes les composantes (sécheresse, exposition, anesthésie cornéenne, iatrogénie). Le traitement associe correction des facteurs favorisants et stimulation de la cicatrisation, en escalade thérapeutique.
Physiopathologie : cicatrisation épithéliale & stromale
La compréhension des ulcérations stériles impose d'examiner les processus de cicatrisation épithéliale et stromale, ainsi que le rôle du film lacrymal, des nerfs, des enzymes protéolytiques et des cytokines. Les ulcérations débutent toujours par un défaut de cicatrisation épithéliale.
Cicatrisation épithéliale
Quelques minutes après une abrasion, les cellules du bord migrent de façon centripète à 60–80 µm/h ; pour les érosions étendues, un délai de latence de 4 à 5 heures précède le mouvement (diminution des adhérences à la membrane basale, synchronisation cellulaire). La membrane basale est essentielle à cette migration : ses anomalies (traumatisme, dystrophie de Cogan) favorisent la persistance des érosions.
Après 24–30 h, la population épithéliale est reconstituée par mitose, alimentée par les cellules souches limbiques. Une insuffisance limbique, congénitale (aniridie) ou acquise (brûlure chimique), empêche une cicatrisation adéquate. En cas de kératite herpétique, l'effet cytopathogène du virus empêche les cellules des berges de reformer leur système d'adhésion : la fluorescéine pénètre sous les berges épithéliales, signant l'atteinte herpétique.
Cicatrisation stromale et interactions épithélio-stromales
La cicatrisation stromale se fait par migration et prolifération des kératocytes, qui adoptent un phénotype de myofibroblastes sous l'effet du TGF-β d'origine épithéliale, puis par dépôt de matrice extracellulaire (collagène III, fibronectine, laminine, glycosaminoglycanes). Les deux compartiments sont en interaction permanente : l'altération de l'un retentit systématiquement sur l'autre. Ce dialogue épithélio-stromal, notamment via l'inducteur des métalloprotéinases EMMPRIN/CD147, conditionne l'équilibre entre réparation et protéolyse [3,4].
La réparation dépend d'un dialogue direct entre épithélium et stroma — les interactions épithélio-stromales directes (IESD). Au contact des fibroblastes stromaux, l'épithélium exprime EMMPRIN/CD147 (Extracellular Matrix Metalloproteinase Inducer, basigine), une glycoprotéine transmembranaire qui induit la synthèse stromale des MMP (MMP-1, -2, -3, -9). Faiblement exprimé dans la cornée saine, il est fortement surexprimé dans les cornées ulcérées : cette dérégulation entretient la collagénolyse, la fonte stromale et le retard de cicatrisation, et représente une cible thérapeutique potentielle [3,4].
Fonte stromale (MMP), nerfs cornéens, film lacrymal & pronostic
Lyse et dégradation du stroma : le rôle des MMP
La réparation cornéenne est étroitement liée à une réponse inflammatoire finement orchestrée. À la différence de la peau, l'infiltration excessive de monocytes/macrophages est délétère pour la cornée car elle libère des métalloprotéinases matricielles (MMP) en excès. Ces endopeptidases zinc- et calcium-dépendantes dégradent la matrice et la membrane basale. À peine détectables dans une cornée saine, elles sont fortement induites par diverses cytokines (IL-1, IL-6, TNF-α, EGF, PDGF, FGF), l'inducteur EMMPRIN/CD147 amplifiant cette production [3,4]. Physiologiquement, leur activité est bridée par les inhibiteurs tissulaires (TIMP) et par des inhibiteurs sériques non spécifiques (α2-macroglobuline) — ce qui explique une part de l'intérêt du sérum autologue.
Lors de l'ulcération, l'équilibre synthèse/dégradation bascule vers la collagénolyse et le stroma s'amincit. Les produits de dégradation du collagène sont chimiotactiques pour les polynucléaires neutrophiles, qui libèrent à leur tour MMP-8 et radicaux superoxydes : le processus s'auto-entretient, aggravé par la difficulté des cellules épithéliales à migrer sur un collagène dénaturé.
Des inhibiteurs de MMP ont été étudiés : agents chélateurs des ions divalents (EDTA, N-acétylcystéine) et surtout tétracyclines (doxycycline), dont l'effet anti-collagénolytique est indépendant de l'action antibactérienne. Dans la polyarthrite rhumatoïde, une déficience en TIMP s'ajoute à l'induction des collagénases, expliquant la sévérité des kératolyses centrales.
Rôle des nerfs cornéens
La cornée est l'un des tissus les plus densément innervés de l'organisme (branche ophtalmique du trijumeau, V1). Les nerfs cornéens ont un rôle trophique majeur : ils libèrent substance P, CGRP et facteurs de croissance qui entretiennent l'homéostasie épithéliale et la sécrétion lacrymale réflexe. Toute hypo-/anesthésie cornéenne (post-herpétique, post-chirurgicale, diabétique, tumeur ou chirurgie de l'angle ponto-cérébelleux) est un facteur de risque majeur d'ulcération, jusqu'à la perforation. L'expérience classique de Sigelman a montré que les altérations neurotrophiques persistent malgré la tarsorraphie : c'est bien la perte du support trophique neuronal qui est en cause. L'association substance P + IGF-1 facilite la migration et l'adhérence épithéliales, et les premiers essais de NGF (Bonini) ont ouvert la voie aux traitements actuels par facteur de croissance nerveux recombinant [2].
Film lacrymal et cytokines
Le film lacrymal apporte oxygène, facteurs trophiques et inhibiteurs de protéases, mais peut aussi véhiculer cytokines, enzymes lytiques et neutrophiles délétères. L'hyperosmolarité de la sécheresse oculaire active les voies inflammatoires (MMP-9) et entretient l'atteinte épithéliale. Le sérum autologue et le sérum de cordon, riches en EGF, TGF-β, vitamine A, fibronectine, substance P, IGF-1 et NGF, reproduisent en partie ce microenvironnement trophique.
Pronostic
Les conséquences visuelles des ulcérations sont souvent sous-estimées. Tout retard de cicatrisation retentit sur la transparence (opacité) et la régularité (astigmatisme irrégulier) de la cornée. Un retard prolongé expose à l'amincissement jusqu'à la perforation, à la néovascularisation stromale et à une fibrose sous-épithéliale d'autant plus dense que la cicatrisation aura tardé. La rapidité du diagnostic étiologique et du traitement conditionne donc le pronostic fonctionnel.