Le paysage réfractif cornéen

Toute la chirurgie réfractive cornéenne repose sur une même idée : modifier la puissance de l'œil en remodelant la courbure de sa première lentille, la cornée. Ce qui distingue les techniques n'est pas l'objectif optique — il est commun — mais la manière d'y parvenir et le tissu que l'on sacrifie pour y arriver.

Deux grandes familles se partagent le champ. La première retire du tissu par photoablation à l'excimer, en sculptant directement le stroma selon un profil calculé : c'est le principe de la photokératectomie de surface (PKR) et du LASIK, qui ne diffèrent alors que par la façon d'accéder au stroma. La seconde ne photoablate pas : elle découpe et extrait un lenticule de stroma intact à l'aide du seul laser femtoseconde, sans excimer — c'est la logique du SMILE et, plus récemment, du SILK.

À l'intérieur de la famille photoablative, la ligne de partage décisive oppose les techniques de surface (ablation après désépithélialisation) aux techniques lamellaires (ablation sous un capot stromal). Cette distinction gouverne la douleur, la vitesse de récupération, la sécheresse postopératoire et — point capital — la quantité de tissu porteur préservé, donc le risque d'ectasie. Tout ce cours est organisé autour de cet arbitrage entre confort immédiat et intégrité biomécanique.