La greffe de cornée
en 2026
Un état de l'art complet : du remplacement transfixiant historique à la médecine cornéenne sélective, régénérative et bio-ingéniérée. Indications, techniques, banques de tissus, immunologie, complications — et la bascule qui redéfinit la spécialité.
Figure de synthèse — Une couche, une chirurgie
La logique moderne se lit sur une coupe : à chaque strate correspond aujourd'hui une technique dédiée.
Retrouvez les vidéos chirurgicales illustrant ces techniques dans l'onglet Vidéos du site :
Évolution historique & le paradigme sélectif
La kératoplastie est la plus ancienne et la plus réussie des transplantations d'organe : première greffe humaine réussie par Eduard Zirm en 1905, à Olomouc. Pendant près d'un siècle, la kératoplastie transfixiante (KT) — remplacement de toute l'épaisseur cornéenne par un bouton de pleine épaisseur suturé — a constitué le geste de référence, quelle que soit la couche réellement atteinte.
Le tournant conceptuel, à partir des années 1990-2000, est le passage à la chirurgie lamellaire sélective : puisque la cornée est un tissu stratifié aux fonctions bien séparées (barrière épithéliale, charpente stromale transparente, pompe endothéliale), on ne remplace idéalement que la strate défaillante. Ce principe a fait naître la DALK en avant, les kératoplasties endothéliales en arrière, puis, plus récemment, les approches qui évitent tout greffon.
En 2026, le clinicien ne se demande plus « faut-il greffer ? » mais « quelle est la couche défaillante, et quelle est l'intervention la plus économe en tissu qui la restaure ? » L'arbre décisionnel entier découle de cette question.
Anatomie & physiologie appliquées à la greffe
Cinq à six strates, chacune avec une capacité de régénération et une fonction distinctes, dictent la totalité de la stratégie chirurgicale.
| Couche | Épaisseur / nature | Régénération | Conséquence pour la greffe |
|---|---|---|---|
| Épithélium | ~50 µm, pavimenteux stratifié | Oui via cellules souches limbiques | Ne se greffe pas isolément ; une insuffisance limbique doit être traitée avant toute kératoplastie. |
| Bowman | ~10 µm, collagène acellulaire | Non | Cicatrise en fibrose (haze) ; repère de la kératoplastie lamellaire superficielle. |
| Stroma | ~500 µm, 90 % de l'épaisseur | Limitée (kératocytes) | Charpente transparente ; cible de la DALK, des ectasies, du CAIRS et des substituts stromaux. |
| Dua / pré-Descemet | ~10-15 µm, lamelles condensées | Non | Plan de clivage de la big bubble de type 1 ; sa description (2013) a affiné la DALK et la PDEK. |
| Descemet | ~10 µm, membrane basale de l'endothélium | Se reforme (support) | Emportée avec l'endothélium en DMEK ; retirée seule en DSO. |
| Endothélium | Monocouche, ~2500-3000 cell/mm² à l'âge adulte | Non in vivo | Le talon d'Achille : sa perte est irréversible, d'où le poids des indications endothéliales et l'intérêt majeur de la thérapie cellulaire. |
La double clé : transparence & pompe endothéliale
La transparence cornéenne repose sur (1) l'avascularité, (2) l'agencement régulier des lamelles de collagène stromales, et (3) un état de déturgescence maintenu par la pompe endothéliale (Na⁺/K⁺-ATPase, transporteurs bicarbonate). L'endothélium ne se divisant pas in vivo, il fonctionne en réserve épuisable : sous ~500 cell/mm², la décompensation (œdème, bullous keratopathy) devient inéluctable. Toute la chirurgie endothéliale vise à restaurer cette pompe — par greffe de cellules donneuses (DSAEK/DMEK), par stimulation de la migration des cellules restantes (DSO ± ROCK), ou par injection de cellules cultivées.
L'immunoprivilège cornéen
La cornée est un site immunologiquement privilégié, ce qui explique l'excellent pronostic des greffes en situation standard. Ses mécanismes : absence de vaisseaux sanguins et lymphatiques, faible expression du CMH, expression de Fas-ligand (apoptose des lymphocytes T effecteurs), facteurs immunomodulateurs de l'humeur aqueuse (TGF-β, α-MSH), et déviation immune associée à la chambre antérieure (ACAID). Ce privilège s'effondre en cas de néovascularisation, de greffe itérative ou d'inflammation — définissant le « haut risque » (cf. Ch. 06).
La couche de Dua (décrite en 2013) est le plan de clivage de la big bubble de type 1 en DALK, et fournit un lit plus robuste pour la PDEK. Comprendre où « décolle » la bulle d'air, c'est comprendre pourquoi une DALK est réussie ou convertie.
Épidémiologie & indications en 2026
Le grand basculement des registres est acté : selon le rapport statistique de l'Eye Bank Association of America pour 2024, la DMEK est devenue la kératoplastie la plus pratiquée (18 256 procédures domestiques), devançant la DSAEK (16 345) et la KT transfixiante (14 143). Les kératoplasties endothéliales (DSEK+DMEK) totalisent 41 558 gestes, en hausse de 4,2 %, et représentent désormais la nette majorité de l'activité dans les pays développés. La KT transfixiante, en déclin continu depuis son pic de 2005, franchie par l'endothéliale dès 2012, occupe une place résiduelle mais irremplaçable.
| Catégorie | Pathologies typiques | Technique privilégiée en 2026 |
|---|---|---|
| Endothéliale | Dystrophie de Fuchs (1ʳᵉ indication, ~35 %), kératopathie bulleuse du pseudophaque, dystrophie postérieure | DMEK ➜ DSAEK/UT-DSAEK si œil complexe ; DSO ± ROCK ou thérapie cellulaire dans des cas sélectionnés |
| Stromale / ectasie | Kératocône, dégénérescence pellucide, cicatrices, dystrophies stromales (TGFBI…), opacités post-infectieuses | DALK (endothélium sain) ; CAIRS ou anneaux pour remodeler ; substituts stromaux en essai |
| Combinée / totale | Perforation, opacité pan-cornéenne, échec multiple, cornée très irrégulière | KT transfixiante (souvent femto-assistée) |
| Surface / limbe | Insuffisance limbique (brûlure, aniridie, Stevens-Johnson) | CLET (Holoclar®), SLET, KLAL — avant toute greffe stromale |
| Cornée « impossible » | Échecs itératifs, sécheresse majeure, surface kératinisée | Kératoprothèse (Boston KPro, CorNeat, OOKP) |
| Infectieuse / urgente | Abcès non contrôlé, kératite fongique/amibienne, perforation | KT « à chaud » tectonique/thérapeutique |
Le poids structurant de la pénurie
La disponibilité de greffons est très inégale : les estimations classiques (Gain et coll., 2016) évoquent un seul greffon disponible pour environ 70 patients à l'échelle mondiale, avec des taux de prélèvement inférieurs à 20 % dans de nombreux pays à ressources limitées. Cette rareté — et non seulement la performance chirurgicale — est le principal moteur des innovations 2026 : thérapie cellulaire (un donneur pour des dizaines de receveurs), cornées bio-ingéniérées d'origine animale ou synthétique, et bio-impression. La France s'appuie sur un réseau de banques de tissus encadré par l'Agence de la biomédecine (cf. Ch. 05).
La dynamique de marché reflète la clinique : forte croissance de la lamellaire, montée des cornées artificielles/bio-ingéniérées comme réponse à la pénurie, et premiers pas réglementaires de la thérapie cellulaire. La « greffe » devient un continuum allant du tissu donneur au produit de thérapie cellulaire et aux dispositifs bio-ingéniérés.
Taxonomie des techniques
Cartographier l'ensemble du champ avant d'entrer dans le détail. Cinq grandes familles, organisées selon la couche remplacée ou traitée.
- Sigles
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