Démarche diagnostique
La conduite clinique dépend de l'étiologie et des facteurs aggravants. Le diagnostic doit avant tout distinguer les causes infectieuses des causes non infectieuses.
Interrogatoire
- Histoire de la maladie : durée des symptômes, douleur souvent absente dans les formes neurotrophiques, sécrétions.
- Antécédents oculaires : chirurgie (réfractive, cataracte, greffe, décollement de rétine), dystrophies épithéliales/stromales, érosions récidivantes, herpès, dystrophie endothéliale (ulcère sur bulle).
- Antécédents généraux : diabète, syndrome de Gougerot-Sjögren et connectivites, immunodépression, dénutrition, alcoolisme, atteinte du trijumeau (chirurgie, tumeur, radiothérapie).
- Traumatismes : corps étranger, agent chimique, végétal. Lentilles de contact : type, port nocturne, hygiène et observance.
- Médicaments : anesthésiques en automédication, AINS, corticoïdes, aminosides, antiviraux, collyres conservés. La perforation cornéenne tardive après photokératectomie réfractive sous AINS topique (diclofénac) illustre le risque iatrogène [5].
Examen clinique
- État général : rosacée, lésions cutanées du territoire du V, troubles neurologiques.
- Paupières & annexes : statique et dynamique palpébrale, lagophtalmie, qualité et fréquence du clignement, trichiasis, entropion, floppy eyelid, blépharite/meibomite, examen de la conjonctive tarsale.
- Sensibilité cornéenne à tester avant toute instillation et avant tonométrie (test au fil de coton ; esthésiomètre de Cochet-Bonnet).
- Film lacrymal : test de Schirmer, temps de rupture (BUT), kératite ponctuée superficielle, filaments.
- Lampe à fente — l'ulcère : taille, forme, localisation, aspect des berges, microkystes (examiner les deux yeux).
- Stroma : amincissement (pachymétrie / OCT) ; endothélium : précipités, guttata ; chambre antérieure : Tyndall, hypopion.
L'OCT de segment antérieur quantifie l'amincissement stromal et la profondeur du défect au fil du temps (dépistage d'une descemétocèle). La microscopie confocale in vivo évalue la densité des nerfs sous-basaux — utile au diagnostic et au suivi des kératites neurotrophiques — et recherche des kystes d'Acanthamoeba ou des filaments fongiques.
Compte tenu de la morbidité des ulcères infectieux, un grattage cornéen pour examen direct, cultures et PCR (HSV/adénovirus/Acanthamoeba selon le contexte) est réalisé au moindre doute. En cas de frottis négatif mais de tableau évocateur, une biopsie cornéenne peut démasquer une infection décapitée. Un bilan de maladie inflammatoire systémique n'est demandé que si le contexte est évocateur.
Étiologies & stadification de Mackie
L'étiologie de l'ulcère stérile est fréquemment multifactorielle : l'identification de tous les facteurs favorisants est déterminante.
| Catégorie | Éléments d'orientation |
|---|---|
| Infectieuses (à exclure en priorité) | Bactérienne (infiltrat focal, sécrétions purulentes) ; fongique (traumatisme végétal, lésions satellites) ; Acanthamoeba (lentilles, douleur intense, ulcère annulaire) ; herpès simplex (dendrites, hypoesthésie) ; herpès zoster (dermatome, pseudodendrites). |
| Neurotrophique | Hypo-/anesthésie cornéenne : post-herpétique (HSV, VZV), atteinte du trijumeau (chirurgie/tumeur, neurinome, radiothérapie), diabète, chirurgie réfractive, abus d'anesthésiques topiques. Ulcère à bords surélevés, ovalaire, souvent inférieur, indolore. |
| Sécheresse oculaire sévère | Syndrome de Gougerot-Sjögren, GVH, filaments ; kératolyse centrale aseptique. À rechercher sur l'œil controlatéral. |
| Exposition | Lagophtalmie, paralysie faciale, exophtalmie, malocclusion palpébrale. |
| Mécanique | Entropion, trichiasis, distichiasis, corps étranger tarsal, kératopathie de contact. |
| Iatrogène | Anesthésiques, AINS topiques, aminosides, antiviraux, corticoïdes prolongés, conservateurs (chlorure de benzalkonium), mitomycine C, radiothérapie. |
| Immunologique périphérique | Ulcère de Mooren, pseudo-Mooren, kératite ulcérante périphérique des connectivites (polyarthrite rhumatoïde, granulomatose avec polyangéite), rosacée oculaire. |
| Anomalie cornéenne préexistante | Dystrophies de la membrane basale, érosions récidivantes, insuffisance limbique (aniridie, brûlure), bulles sur décompensation endothéliale. |
| Carentielle | Carence en vitamine A (privation, malabsorption : maladie cœliaque, mucoviscidose, cholestase, chirurgie bariatrique). |
| Factice | Trouble psychologique/psychiatrique, à évoquer devant un tableau atypique et résistant. |
Stade I — atteinte épithéliale : kératite ponctuée superficielle, irrégularité, œdème épithélial, néovascularisation superficielle, sans perte de substance. Stade II — défect épithélial persistant à bords lisses et surélevés, avec réaction stromale, sans ulcération profonde. Stade III — ulcère stromal avec fonte, risque de descemétocèle et de perforation. Cette classification guide l'escalade thérapeutique et reste la référence [13].