Pr Eric E. GabisonOphtalmologie · Cornée & réfractive · Paris
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Sommaire du cours ▾
  1. Introduction & définitions
  2. Cicatrisation épith. & stromale
  3. Fonte stromale, nerfs & larmes
  4. Démarche diagnostique
  5. Étiologies & stadification
  6. Terrain, lubrification, protéolyse
  7. Facteurs trophiques & régénération
  8. Amniotique, lentilles sclérales
  9. Greffe, neurotisation, cellules
  10. Algorithme
  11. Nouveautés depuis 2010
  12. Références
Chapitre 10

Algorithme thérapeutique

La prise en charge est une escalade graduée, réévaluée à chaque étape.

Algorithme thérapeutique

1. Exclure une infection — grattage/cultures + PCR au moindre doute, avant toute corticothérapie ou pose de membrane.

2. Corriger le terrain — arrêt de l'iatrogénie (fenêtre thérapeutique) ; traitement d'une pathologie associée : rosacée → doxycycline + ciclosporine ; Sjögren → ciclosporine + bouchons ; immunologique → immunosuppresseurs ; correction mécanique/exposition.

3. DEP à J5–J7 sans amincissement — substituts sans conservateur ± doxycycline ± débridement des berges hyperplasiques ; ajouter sérum autologue/PRP, RGTA, et selon le contexte cénégermine (forme neurotrophique) ou insuline topique.

4. Échec ou ulcère stromal — GMA (inlay ± overlay) et/ou lentille sclérale ; couvrir l'exposition par tarsorraphie / toxine botulique.

5. Menace ou perforation — colle cyanoacrylate, GMA multicouche, greffe tectonique, recouvrement conjonctival.

6. Neurotrophique réfractaire / insuffisance limbique — envisager neurotisation cornéenne et/ou thérapie cellulaire limbique (CLET/SLET) avant réhabilitation visuelle.

Chapitre 11

Ce qui a changé depuis 2010

En une décennie, l'arsenal thérapeutique des ulcérations chroniques s'est profondément renouvelé.

Synthèse des avancées
  • NGF recombinant (cénégermine / Oxervate®) : passé du stade « expérimental » à un traitement disposant d'une AMM dans la kératite neurotrophique.
  • Agents matriciels régénérants (RGTA / Cacicol®) : nouvelle classe visant la reconstruction de la matrice extracellulaire.
  • Insuline topique : option émergente, peu coûteuse, pour les DEP réfractaires.
  • Dérivés sanguins élargis : sérum de cordon, PRP/PRGF au-delà du seul sérum autologue.
  • Lentilles sclérales : réservoir protecteur et trophique, désormais bien codifié.
  • Neurotisation cornéenne : chirurgie de ré-innervation des formes neurotrophiques sévères.
  • Thérapies cellulaires limbiques : CLET (Holoclar®, AMM 2015) et SLET pour l'insuffisance limbique.
  • Imagerie : OCT de segment antérieur (suivi de l'amincissement) et microscopie confocale (innervation sous-basale).
Chapitre 12

Références

  1. Albert DM, Jakobiec FA, eds. Principles and Practice of Ophthalmology. WB Saunders.
  2. Bonini S, Lambiase A, Rama P, et al. Topical treatment with nerve growth factor for neurotrophic keratitis. Ophthalmology. 2000;107(7):1347-51.
  3. Gabison EE, Huet E, Baudouin C, Menashi S. Direct epithelial-stromal interaction in corneal wound healing: role of EMMPRIN/CD147 in MMPs induction and beyond. Prog Retin Eye Res. 2009;28(1):19-33.
  4. Gabison EE, Mourah S, Steinfels E, et al. Differential expression of extracellular matrix metalloproteinase inducer (CD147) in normal and ulcerated corneas. Am J Pathol. 2005;166(1):209-19.
  5. Gabison EE, Chastang P, Menashi S, et al. Late corneal perforation after photorefractive keratectomy associated with topical diclofenac. Ophthalmology. 2003;110(8):1626-31.
  6. Gabison EE, Doan S, et al. Modified deep anterior lamellar keratoplasty in the management of descemetocele. Cornea. 2011.
  7. Bonini S, Lambiase A, Rama P, et al. Phase II randomized, double-masked, vehicle-controlled trial of recombinant human nerve growth factor for neurotrophic keratitis (REPARO). Ophthalmology. 2018;125(9):1332-1343.
  8. Pflugfelder SC, Massaro-Giordano M, Perez VL, et al. Topical recombinant human nerve growth factor (cenegermin) for neurotrophic keratopathy: a multicenter randomized vehicle-controlled pivotal trial. Ophthalmology. 2020;127(1):14-26.
  9. Aggarwal S, Kheirkhah A, Cavalcanti BM, et al. Autologous serum tears for treatment of neurotrophic keratopathy and corneal nerve regeneration. Ocul Surf.
  10. Aifa A, Gueudry J, Portmann A, et al. Topical treatment with a new matrix regenerating agent (RGTA) in patients with corneal neurotrophic ulcers. Invest Ophthalmol Vis Sci.
  11. Wang AL, et al. Topical insulin for persistent epithelial defects and neurotrophic keratopathy: a systematic review. 2024–2025.
  12. Terzis JK, et al. Corneal neurotization: techniques and outcomes (revues 2021–2025).
  13. Sacchetti M, Lambiase A. Diagnosis and management of neurotrophic keratitis (classification de Mackie). Clin Ophthalmol.
  14. Rama P, Ferrari G, Pellegrini G. Cultivated limbal epithelial transplantation (Holoclar®) and SLET for limbal stem cell deficiency.
Avertissement

Les coordonnées bibliographiques précises (volume/pages) de certaines références sont à vérifier avant publication. Document pédagogique destiné aux professionnels de santé : les posologies et statuts d'AMM sont indicatifs et doivent être confrontés aux RCP et référentiels en vigueur. Plusieurs usages cités sont hors AMM (insuline topique, certaines indications des dérivés sanguins). Ce cours actualise l'article original paru dans Réflexions Ophtalmologiques (n°137, tome 15, septembre 2010).