Membrane amniotique, lentilles sclérales, colles & recouvrement
Greffe de membrane amniotique (GMA)
La GMA a transformé le pronostic des ulcérations. Riche en facteurs de croissance et inhibiteurs de protéases, elle fournit une matrice non dénaturée favorisant l'épithélialisation et limite l'infiltration des neutrophiles. Modalités : « overlay » (posée en pansement, suturée ou collée, résorbable) ou « inlay » (suturée/collée au fond de l'ulcère, en une ou plusieurs couches ; comblement). Les dispositifs autoportés (anneau à membrane amniotique cryoconservée, type ProKera®) et les membranes déshydratées facilitent la pose sans bloc opératoire.
Les lentilles sclérales (dont les dispositifs de type PROSE) créent un réservoir liquidien permanent sur la cornée, à la fois protecteur mécanique et « bain » trophique. Elles constituent une option majeure des défects épithéliaux persistants et kératites neurotrophiques réfractaires, évitant souvent le recours aux gestes plus invasifs.
Colles tissulaires et recouvrement conjonctival
Les colles à la cyanoacrylate sont utilisées en urgence pour les perforations imminentes ou avérées < 1 mm ; les colles de fibrine servent à fixer les greffons. Le recouvrement conjonctival (plastie de Gundersen) garde sa place dans les ulcères chroniques indolents non visuels.
Tarsorraphie et toxine botulique
La tarsorraphie (temporaire par suture/colle, ou définitive) et l'injection de toxine botulique dans le releveur (ptôsis protecteur induit) permettent de « passer un cap » en cas de malocclusion, exposition ou lagophtalmie.
Greffe tectonique, neurotisation cornéenne & thérapies cellulaires limbiques
Greffe de cornée « bouchon »
La greffe lamellaire ou transfixiante à visée tectonique (« bouchon ») est réalisée devant une descemétocèle ou une perforation de grand diamètre. Une kératoplastie lamellaire antérieure profonde (DALK) modifiée peut être proposée dans certaines descemétocèles [6].
La neurotisation cornéenne vise à ré-innerver la cornée des kératites neurotrophiques sévères en amenant des axones sensitifs sains (nerf supra-/infratrochléaire controlatéral, nerf grand auriculaire ou sural comme greffon d'interposition), par abord direct ou greffe nerveuse, désormais souvent par voie mini-invasive/endoscopique. Les séries montrent une récupération de la sensibilité et une amélioration de la trophicité, restaurant un terrain compatible avec une réhabilitation visuelle ultérieure [12].
Thérapies cellulaires de l'insuffisance limbique
Lorsque l'ulcération s'inscrit dans une insuffisance en cellules souches limbiques, la reconstruction de la surface fait appel à la greffe de limbe (autologue kérato-limbique ou allogénique), à la transplantation d'épithélium limbique cultivé (CLET) — dont une thérapie autologue a obtenu une AMM européenne (Holoclar®, 2015) pour les insuffisances limbiques après brûlure — et à la SLET (Simple Limbal Epithelial Transplantation), technique simplifiée en un temps, économe en tissu donneur et de diffusion croissante [14].