Corriger le terrain, lubrifier, contrôler l'inflammation & la protéolyse
Le traitement vise d'abord à identifier et éliminer les facteurs de retard de cicatrisation, puis à stimuler la ré-épithélialisation et à bloquer la protéolyse stromale. L'approche est graduée et régulièrement réévaluée.
1. Corriger le terrain et supprimer l'iatrogénie
Arrêt (temporaire ou définitif) de tout collyre potentiellement toxique ; une fenêtre thérapeutique aide souvent à démasquer l'agent causal. Préférer les formes sans conservateur. L'usage prolongé d'antibiotiques topiques dans les ulcères non infectieux favorise retards de cicatrisation et résistances : privilégier les antiseptiques et les fenêtres thérapeutiques. Traiter les facteurs mécaniques et d'exposition (chirurgie palpébrale, épilation/électrolyse des cils trichiasiques, comblement d'une lagophtalmie).
2. Lubrification et protection de la surface
Substituts lacrymaux sans conservateur (acide hyaluronique, à propriétés cicatrisantes), gels et pommades le soir, bouchons méatiques lorsque l'étiologie le permet. La lentille pansement à port continu protège l'épithélium en voie de cicatrisation, sous couverture antiseptique et surveillance rapprochée.
3. Contrôler l'inflammation et la protéolyse
Les anti-inflammatoires (stéroïdiens ou non) sont à manier avec prudence : ils inhibent la cicatrisation et peuvent aggraver la fonte. Au cours des brûlures, les corticoïdes sont utiles les 7–10 premiers jours puis deviennent délétères.
Antiprotéases utiles : tétracyclines par voie générale (doxycycline 50–100 mg/j, effet anti-MMP), N-acétylcystéine topique. La ciclosporine topique est un traitement d'entretien adapté des sécheresses sévères (Sjögren, rosacée). L'acide ascorbique oral à forte dose et la vitamine A locale gardent une place empirique, surtout dans les brûlures et les carences.
Facteurs trophiques : dérivés sanguins, cénégermine (NGF), RGTA, insuline
Dérivés sanguins
Le sérum autologue (généralement à 20 %) reste un pilier : riche en EGF, TGF-β, fibronectine, vitamine A, substance P, IGF-1, NGF et en inhibiteurs de protéases, il améliore la cicatrisation épithéliale et limite la fonte, avec un bénéfice documenté dans la kératopathie neurotrophique et la régénération nerveuse [9]. Se sont développés le sérum de sang de cordon ombilical (encore plus riche en facteurs de croissance), le plasma riche en plaquettes (PRP) et le plasma riche en facteurs de croissance (PRGF/E-PRP), utiles en l'absence de prélèvement autologue itératif.
La cénégermine est un facteur de croissance nerveux humain recombinant (rhNGF), premier traitement biologique topique ayant obtenu une AMM en ophtalmologie (AMM européenne 2017, FDA 2018 ; évaluée par la HAS). Indication : kératite neurotrophique modérée à sévère (stades 2 et 3 de Mackie) de l'adulte. Elle agit sur les récepteurs TrkA/p75. Schéma : collyre à 20 µg/mL, 1 goutte 6 fois par jour (toutes les 2 heures) pendant 8 semaines. Dans les essais pivots (REPARO en Europe, essai américain), environ 70 % des patients obtiennent une cicatrisation cornéenne complète à 8 semaines, contre ~29 % sous véhicule, avec maintien à un an chez la majorité des répondeurs [7,8].
Les RGTA (poly-carboxyméthylglucose sulfate ; Cacicol®) sont des biopolymères mimant l'héparane-sulfate de la matrice extracellulaire ; ils protègent les facteurs de croissance de la dégradation et reconstituent l'échafaudage de la migration cellulaire. Utilisés comme dispositif médical (typiquement 1 goutte tous les 1–2 jours), ils ont montré leur intérêt dans les ulcères neurotrophiques et DEP réfractaires, avec une bonne tolérance [10].
L'insuline en collyre (préparation hospitalière, dilution faible, hors AMM) suscite un intérêt croissant : plusieurs séries et revues systématiques rapportent une ré-épithélialisation de DEP réfractaires, y compris d'origine neurotrophique ou diabétique, l'insuline agissant comme facteur de croissance épithélial (voie IGF-1/insuline). Option peu coûteuse et bien tolérée, en cours d'évaluation dans des essais contrôlés [11].