Photoablation de surface (PKR & dérivées)

La photokératectomie réfractive fut la première application clinique de l'excimer. Le principe est resté simple : on retire l'épithélium central, on applique la photoablation directement sur la couche de Bowman et le stroma antérieur, puis on laisse l'épithélium se refaire sous une lentille pansement. Ce qui a évolué, c'est la gestion de l'épithélium :

La rançon historique de la surface est le haze — voile sous-épithélial de myofibroblastes, surtout après fortes corrections et exposition UV. L'application peropératoire de mitomycine C a transformé le pronostic en inhibant cette réponse fibroblastique, réhabilitant la surface pour des amétropies autrefois réservées au LASIK.

LASIK — l'ablation sous capot

Le LASIK dissocie l'accès et la sculpture. On taille d'abord un capot lamellaire antérieur (épithélium, Bowman, stroma superficiel) soulevé sur sa charnière ; on photoablate le lit stromal exposé ; on repose le capot, qui adhère par simple effet de pompe endothéliale, sans suture. Avantage immédiat : Bowman et épithélium restant intacts sur le capot, la douleur est minime et la récupération se compte en heures. Prix à payer double : le capot consomme du tissu porteur et sa découpe sectionne les nerfs cornéens (sécheresse).

La confection du capot a migré du microkératome mécanique (rapide mais épaisseur variable) vers le laser femtoseconde, qui dessine un capot d'épaisseur planifiée, régulière et reproductible, à bords angulés (meilleure adhérence, moins d'épithélialisation sous capot). Cette prévisibilité n'est pas cosmétique : elle conditionne directement le calcul du mur stromal résiduel, donc la marge de sécurité.

Extraction de lenticule (SMILE, SILK)

La dernière génération se passe entièrement de l'excimer. Le laser femtoseconde découpe, dans le stroma intact, un lenticule dont la géométrie porte toute la correction ; on l'extrait par une petite incision périphérique, sans soulever de capot. En ne rompant qu'une courte incision au lieu d'une découpe circulaire complète, ces techniques préservent en théorie davantage les lamelles antérieures et les nerfs. On leur prête donc une biomécanique et une sécheresse plus favorables — mais il faut être clair : cet avantage est théorique et débattu, et les études comparatives directes n'ont pas établi de supériorité clinique nette sur le LASIK (résultats réfractifs et biomécaniques globalement comparables).

Le SMILE (plateforme VisuMax) a introduit un lenticule plan-convexe. Le SILK (plateforme ELITA, CE 2023) en propose une variante à énergie ultra-basse (~40–90 nJ, spot ~1 µm) et surtout un lenticule biconvexe à faces appariées, ce qui limite le micro-plissement au retrait et minimise l'induction d'aberration sphérique. Les séries couvrent la myopie jusqu'à −12 D et l'astigmatisme jusqu'à −6 D, avec récupération rapide. Limites à connaître : recul plus court que la PKR et le LASIK ; retraitement plus délicat (pas de capot à resoulever) ; extension à l'astigmatisme, à l'hypermétropie et à la presbytie seulement depuis moins de deux ans ; dissection du lenticule opérateur-dépendante. Sa place reste à préciser : c'est une technique plus récente, dont le périmètre s'est longtemps limité à la myopie — le traitement de l'astigmatisme, de l'hypermétropie et de la presbytie n'est possible que depuis moins de deux ans. Le recul y est donc plus court que pour la PKR et le LASIK, et les données de biomécanique et de régénération nerveuse restent à consolider.

Différencier les techniques

Trois manières d'atteindre le même profil optique, trois rapports différents au tissu : la surface travaille sur la face antérieure après désépithélialisation ; le LASIK sculpte un lit sous un capot ; l'extraction retire un volume intrastromal par une simple incision.