Le privilège angiogénique (et lymphangiogénique) cornéen
La cornée est avasculaire, et cette absence de vaisseaux — sanguins et lymphatiques — est indispensable à sa transparence, à sa fonction réfractive et à son privilège immunitaire. Ce « privilège angiogénique » n'est pas passif : il résulte d'un équilibre actif entre facteurs pro- et anti-angiogéniques [7].
Inhibiteurs endogènes
Les principaux freins comprennent les récepteurs solubles du VEGF (sVEGFR-1/sflt-1), des formes tronquées du HIF, l'angiostatine, le PEDF, l'endostatine et les thrombospondines. Ils agissent en séquestrant le VEGF, en réprimant les voies pro-angiogéniques, en favorisant l'apoptose des cellules endothéliales vasculaires ou en inhibant les intégrines nécessaires à leur migration. La démonstration que l'avascularité cornéenne dépend du sVEGFR-1, « piège » à VEGF exprimé par l'épithélium, a été un jalon [8] ; le PEDF figure parmi les inhibiteurs endogènes les plus puissants de l'angiogenèse [15]. Le versant lymphatique est symétrique : un VEGFR-3 soluble (sVEGFR-3) séquestre le VEGF-C et éteint la lymphangiogenèse via VEGFR-3, assurant l'a-lymphaticité cornéenne [9,16] — un mécanisme qui compte autant que le versant sanguin pour l'immunité de greffe.
La clarté optique repose sur un frein angiogénique permanent. Tant que la balance penche du côté anti-angiogénique, ni vaisseau sanguin ni vaisseau lymphatique ne colonise le stroma — ce qui protège aussi la cornée du système immunitaire.
Néovascularisation cornéenne
Diverses pathologies rompent cet équilibre et déclenchent une néovascularisation : kératites infectieuses, brûlures chimiques, maladies inflammatoires et hypoxie chronique du port excessif de lentilles. La réponse associe souvent hém-angiogenèse et lymph-angiogenèse, cette dernière étant particulièrement délétère pour l'immunité de greffe [7,9].
Les conséquences sont doubles. La néovascularisation compromet la transparence, mais elle facilite aussi l'infiltration de cellules immunitaires et de cellules présentatrices d'antigène, et affaiblit le privilège immunitaire — majorant le risque de rejet en cas de greffe. Sur le plan sémiologique, l'évolution des néovaisseaux stromaux suit typiquement : œdème → hémorragie → kératopathie lipidique et fibrose.
Un maillon protéolytique relie ce chapitre au précédent : les MMP ne font pas que dégrader la matrice, elles génèrent aussi des inhibiteurs de l'angiogenèse. L'angiostatine (fragment kringle K1-4 du plasminogène) est produite par clivage protéolytique, notamment par la stromélysine-1 (MMP-3) ; après kératectomie à l'excimer, angiostatine et endostatine se co-localisent avec les MMP, indiquant que celles-ci façonnent ces molécules anti-angiogéniques et participent au maintien de l'avascularité (Gabison et al., 2004). Le système protéolytique a donc un double visage : destructeur pour le stroma (fonte), protecteur du privilège vasculaire. La classification des mécanismes de la néovascularisation cornéenne a été posée dans ce cadre (Chang, Gabison, Kato & Azar, 2001).
La prise en charge vise d'abord la cause (contrôle de l'inflammation et de la surface) ; les options ciblées incluent les anti-VEGF et la diathermie/photocoagulation des vaisseaux nourriciers, dans une logique de préparation des greffes à haut risque.
La néovascularisation ne coûte pas que la transparence optique : en ouvrant la cornée aux cellules immunitaires, elle sape sa « transparence immunologique ». Maîtriser l'inflammation, l'hém- et la lymph-angiogenèse conditionne la survie des greffes à haut risque [9].