Greffes endothéliales — DMEK, DSAEK, KT

Le principe chirurgical a été bouleversé par le passage de la greffe transfixiante à la chirurgie lamellaire postérieure : plutôt que de remplacer toute l'épaisseur cornéenne, on ne substitue que le tissu malade. Plus la greffe est fine, plus elle épargne de tissu sain et meilleure est la qualité optique — au prix d'une manipulation plus délicate.

8.1 DMEK — la référence

La greffe endothélio-descemétique pure (DMEK) transplante la seule Descemet porteuse de son endothélium. Elle restitue une anatomie quasi native, offre la meilleure récupération visuelle (souvent ≥ 20/25), induit peu d'aberrations et présente le plus faible taux de rejet de toutes les kératoplasties (~1–2 %/an). Contrepartie : préparation et déroulé exigeants. Points techniques : préparation par SCUBA, marquage d'orientation (« S-stamp » pour éviter l'implantation à l'envers), déroulé et tamponnement gazeux (air/SF6). Le décollement de greffon est la complication principale, avec re-bullage nécessaire dans ~15–30 % des cas.

8.2 DSAEK — le compromis robuste

La DSAEK transplante l'endothélium et sa Descemet accompagnés d'une fine lamelle de stroma postérieur. Techniquement plus tolérante, elle reste excellente sur les yeux complexes (aphaquie, tube de glaucome, iris altéré) ; elle plafonne un peu la qualité visuelle et induit un léger virage hypermétropique lié à la lentille stromale. Les variantes ultra-fines (UT-DSAEK, < 100 µm) rapprochent les résultats optiques de la DMEK.

8.3 Kératoplastie transfixiante (KT) — indications résiduelles

La greffe de pleine épaisseur a cédé la première place mais garde sa place en cas d'opacité stromale associée, d'échec itératif, ou d'anatomie interdisant la chirurgie lamellaire. Elle expose davantage au rejet, à l'astigmatisme et aux aléas des sutures.

Thérapie cellulaire & ingénierie tissulaire

La rareté du greffon et le caractère non régénératif de l'endothélium motivent des approches qui affranchissent du donneur.

La plus avancée est l'injection intracamérale de cellules endothéliales cultivées, associée à un inhibiteur de ROCK qui favorise leur adhérence (travaux de Kinoshita) : la transparence a été restaurée durablement dans des dysfonctions endothéliales, un même greffon donneur pouvant alimenter plusieurs receveurs.

En amont, l'ingénierie tissulaire vise à fabriquer le greffon. La TEEK ensemence des cellules endothéliales sur un support ultrafin, transparent et biocompatible, restituant une monocouche transplantable par une technique déjà maîtrisée. La bio-impression 3D pousse la logique vers une production automatisée : dépôt contrôlé d'une monocouche, cellules dérivées de cellules souches pluripotentes (iPSC), bio-encres dédiées (acide hyaluronique, gélatine), avec expression des marqueurs de fonction (ZO-1, Na⁺/K⁺-ATPase). Travaux précliniques, mais voie vers un endothélium « sur mesure » indépendant du don. À côté, l'implant artificiel endothélial synthétique (EndoArt), indépendant du donneur, a montré des résultats favorables dans les œdèmes chroniques — il draine l'eau mécaniquement sans restaurer une fonction cellulaire.