Traitement médical & osmotique

Aux stades où l'œdème reste modéré et matinal, un traitement osmotique suffit souvent à restaurer un confort acceptable. Le chlorure de sodium hypertonique à 5 % (collyre le jour, pommade au coucher) attire l'eau hors de la cornée et atténue l'œdème, avec un bénéfice surtout net au réveil. La déshydratation par évaporation — flux d'air tiède face à l'œil ouvert le matin (sèche-cheveux à distance) — complète utilement ce mécanisme. Le contrôle de la pression intraoculaire est un adjuvant logique : une PIO basse facilite le travail de la pompe.

Lorsque des bulles douloureuses se forment, une lentille pansement protège les terminaisons nerveuses exposées ; la membrane amniotique et, dans les yeux à faible potentiel visuel, les gestes palliatifs de recouvrement (recouvrement conjonctival, PTP) soulagent. Ces mesures ne modifient pas l'histoire naturelle : elles gagnent du temps avant la chirurgie, ou en tiennent lieu quand celle-ci n'est pas indiquée.

Descemet Stripping Only (DSO/DWEK) & inhibiteurs de ROCK

7.1 DSO / DWEK — la clarification sans greffon

Chez des patients sélectionnés — guttata centrale symptomatique avec réserve endothéliale périphérique conservée (de l'ordre de ≥ 1000 cellules/mm²) — on peut se passer de greffon : un descemétorhexis central d'environ 4 mm retire la zone malade et laisse les cellules périphériques migrer pour recoloniser le centre. La technique évite les aléas immunologiques d'un greffon et préserve la réserve tissulaire.

Ses limites commandent la sélection. Elle suppose une réserve périphérique suffisante et un descemétorhexis de diamètre mesuré (éviter > 4–4,5 mm) ; elle est contre-indiquée dans les formes diffuses ou avancées (œdème étendu, endothélium globalement raréfié), où aucune migration ne comblera le centre. La clarification est lente et peu prévisible (quelques semaines à plusieurs mois), et une proportion de cas ne clarifie pas, imposant une greffe endothéliale de rattrapage. Option élégante mais étroite, réservée à un profil précis.

7.2 Inhibiteurs de Rho-kinase (ROCK) — selon la sévérité

Les inhibiteurs de ROCK (ripasudil, netarsudil) stimulent le cycle cellulaire, la migration et l'adhérence, restaurent l'expression des protéines de pompe et de barrière et freinent la transition endothélio-mésenchymateuse (EndoMT) ; un effet a été observé même en présence de guttae. Leur place dépend étroitement du stade :