Banques de tissus, prélèvement & évaluation du greffon
La chaîne du don au bloc conditionne le résultat. Aucun geste endothélial n'est meilleur que la qualité de son greffon.
Prélèvement, sélection & sécurité
Le greffon est prélevé sur donneur décédé (cornéosclère ou globe entier), dans un délai court après le décès. La sélection écarte les contre-indications infectieuses (sérologies VIH, hépatites, syphilis ; suspicion de maladie à prions/Creutzfeldt-Jakob), certaines néoplasies hématologiques, et les antécédents de chirurgie réfractive cornéenne pour les greffons destinés à l'endothélial de surface antérieure. En France, l'activité est encadrée par l'Agence de la biomédecine et repose sur les principes de gratuité, d'anonymat et de consentement présumé.
Conservation : hypothermie vs organoculture
| Méthode | Principe | Durée usuelle | Diffusion |
|---|---|---|---|
| Hypothermie (4 °C) | Milieu type Optisol-GS ; ralentissement métabolique | ~1-2 semaines | Modèle nord-américain dominant |
| Organoculture (31-37 °C) | Culture métaboliquement active, contrôle microbiologique poussé, déturgescence finale | Jusqu'à ~4 semaines | Modèle européen / français majoritaire |
Évaluation & préparation moderne
L'évaluation porte sur la densité endothéliale (microscopie spéculaire ; seuil d'acceptation souvent ≥ 2000-2200 cell/mm² selon indication), la morphologie (polymégatisme, pléomorphisme), la transparence stromale et l'absence de défaut épithélial ou de contamination. L'ère 2026 est celle du tissu préparé en banque : greffons DSAEK precut, greffons DMEK prestripped voire preloaded (déjà chargés dans l'injecteur, marqués F/S pour l'orientation). Ces préparations standardisent le geste, réduisent le risque de perte per-opératoire et raccourcissent le temps chirurgical.
Un greffon DMEK a une polarité obligatoire : il s'enroule spontanément endothélium vers l'extérieur. Une greffe posée à l'envers = échec primaire garanti. D'où le marquage asymétrique (« F » lisible = bon sens) et les manœuvres de contrôle d'orientation avant fixation par la bulle de gaz.
Immunologie du greffon & rejet
Le rejet reste, avec la défaillance endothéliale tardive et la récidive de la maladie initiale, l'une des trois grandes causes d'échec. Son incidence et sa gravité dépendent étroitement de la technique et du terrain.
Les trois lignes de rejet
| Type | Signe clinique | Pronostic |
|---|---|---|
| Épithélial | Ligne épithéliale de rejet migrante | Bénin, souvent réversible |
| Stromal (sous-épithélial) | Infiltrats sous-épithéliaux (type Krachmer) | Intermédiaire |
| Endothélial | Précipités rétro-descemétiques, ligne de Khodadoust, œdème sectoriel | Le plus menaçant — détruit la réserve endothéliale |
Hiérarchie du risque selon la technique
Un principe majeur, souvent sous-estimé : moins on greffe d'endothélium et d'antigènes, moins on rejette. Le taux de rejet cliniquement significatif suit le gradient DMEK < DSAEK < KT transfixiante ; la DALK, qui conserve l'endothélium du receveur, supprime de fait le rejet endothélial (le plus grave). La DMEK affiche des taux de rejet de l'ordre de 1 à 2 %, contre plusieurs pour cent en DSAEK et jusqu'à 10 % ou plus en KT sur cornée vascularisée.
Facteurs de haut risque immunologique
- Néovascularisation cornéenne (perte du privilège immun) — le facteur dominant.
- Greffes itératives, inflammation active, antécédent de rejet.
- Jeune âge (réponse immune vigoureuse), grande taille de greffon proche du limbe.
- Synéchies, glaucome, surface oculaire pathologique.
Le rôle de l'appariement HLA reste débattu : bénéfice possible en très haut risque, mais logistique lourde et données inconstantes ; il n'est pas standard en pratique courante. La prévention repose davantage sur la corticothérapie topique prolongée, le contrôle de l'inflammation et de la néovascularisation (anti-VEGF, ciblage des vaisseaux), et le choix d'une technique moins immunogène quand c'est possible.
Un rejet endothélial est une urgence relative : reconnaissance précoce (rougeur, baisse visuelle, précipités) et corticothérapie intensive (topique horaire ± voie générale/péri-oculaire) permettent souvent de sauver le greffon. Éduquer le patient aux signes d'alerte fait partie du traitement.