Kératoplastie transfixiante (KT / PKP)
Le geste historique, désormais réservé aux situations où aucune approche sélective n'est possible : opacité intéressant toute l'épaisseur, cornée très irrégulière ou aminci, perforation, échecs lamellaires multiples.
Principe & technique
Trépanation d'un bouton receveur (souvent 7,5-8,25 mm) et d'un greffon donneur légèrement plus grand, puis suture (points séparés, surjet, ou combinaison) sous microscope. La gestion de l'astigmatisme post-greffe — via la tension des sutures, la kératométrie per-opératoire et l'ablation sélective des points — est la difficulté centrale de la récupération visuelle.
Apport de la femtoseconde
Le laser femtoseconde permet des découpes profilées (bords en zig-zag, champignon/mushroom, top-hat) qui augmentent la surface de cicatrisation, améliorent l'apposition et la solidité de la jonction, et peuvent accélérer la réhabilitation visuelle par rapport à une découpe verticale au trépan.
| Avantages | Limites |
|---|---|
| Solution universelle (toute couche), tectonique | Astigmatisme irrégulier fréquent |
| Recul et standardisation maximaux | Rejet endothélial le plus élevé ; suture au long cours |
| Indispensable en perforation/opacité totale | Récupération visuelle lente ; fragilité tectonique (déhiscence traumatique à vie) |
▶ Voir des vidéos de greffe de cornée (technique chirurgicale & reportages) sur egabison.com
Kératoplasties lamellaires antérieures (ALK / DALK)
Quand l'endothélium est sain mais le stroma pathologique — le cas emblématique du kératocône — la DALK remplace le stroma jusqu'à la Descemet en préservant l'endothélium natif. Bénéfice cardinal : disparition du rejet endothélial et, donc, une survie du greffon potentiellement à vie.
La big bubble d'Anwar
La technique de référence : après trépanation partielle et dissection stromale, injection d'air/viscoélastique pour cliver le stroma profond de la Descemet.
- Type 1 — bulle centrale, clivage au niveau de la couche de Dua / pré-Descemet : lit robuste, le plus favorable.
- Type 2 — bulle périphérique large sous la Descemet vraie : paroi plus fragile, risque de perforation accru.
- Mixte — coexistence des deux, à reconnaître pour éviter la rupture.
Alternatives : viscodissection, dissection manuelle couche par couche (Melles), assistance femtoseconde pour la trépanation et les plans de coupe.
Courbe d'apprentissage & conversion
La DALK est techniquement exigeante : la micro-perforation de la Descemet est la complication per-opératoire clé, pouvant imposer une conversion en KT transfixiante. Les résultats visuels, quand la dissection atteint le plan pré-descemétique, égalent ceux de la KT, sans le risque endothélial. Indications principales : kératocône, ectasies, cicatrices et dystrophies stromales, opacités post-infectieuses n'atteignant pas l'endothélium.
Pour le kératocône, une part croissante des cas relève désormais du CAIRS (segments d'anneau intrastromaux allogéniques) : on ajoute du tissu cornéen humain dans un tunnel stromal pour remodeler la surface, sans matériau synthétique et sans greffe transfixiante. La planification s'appuie sur des nomogrammes dédiés (ex. Jacob, Istanbul). Voir aussi Ch. 10.
▶ Voir les vidéos de la technique DALK « double docking » (egabison.com)