Complications, suivi & immunosuppression

Les trois grandes causes d'échec

1. Rejet (surtout endothélial) — cf. Ch. 06.
2. Défaillance endothéliale tardive — attrition progressive de la densité, même sans rejet, aboutissant à la décompensation à moyen/long terme (particulièrement en KT et DSAEK).
3. Récidive de la maladie initiale — dystrophies stromales (dépôts sur/dans le greffon), certaines maladies de surface.

Complications par grande technique

Immunosuppression & suivi

La pierre angulaire de la prévention du rejet reste la corticothérapie topique, intensive au début puis dégressive, souvent maintenue à faible dose au long cours (particulièrement en endothélial et en haut risque, où elle peut être quasi indéfinie). Le suivi comprend la surveillance de la densité endothéliale (microscopie spéculaire), de la pression intra-oculaire (les corticoïdes sont hypertonisants), de la transparence et de l'astigmatisme. En haut risque, on ajoute immunosuppresseurs systémiques ou topiques (ciclosporine, tacrolimus) et contrôle de la néovascularisation.

Situations particulières

Pédiatrie

Opacités congénitales (dystrophies, anomalies de segment antérieur, Peters) : la greffe est chirurgicalement plus difficile (cornée souple, pression positive, inflammation vive) et l'enjeu est l'amblyopie — d'où l'urgence relative et l'importance de la rééducation visuelle. Le rejet est plus fréquent et le suivi (examens sous anesthésie) lourd.

Haut risque immunologique

Cornée néovascularisée, greffes itératives, inflammation : privilégier la technique la moins immunogène possible, contrôler agressivement la néovascularisation et l'inflammation, discuter l'immunosuppression renforcée et, dans des cas extrêmes, la KPro d'emblée.

Kératites infectieuses & herpès

La greffe « à chaud » (tectonique/thérapeutique) traite une perforation ou un abcès non contrôlé, avec un pronostic plus réservé et un risque de récidive infectieuse. Dans le kératite herpétique, la prophylaxie antivirale péri- et post-opératoire est déterminante pour prévenir récidive et rejet : les données récentes soulignent l'importance du délai d'introduction (une prophylaxie débutée plusieurs jours avant le geste étant associée aux meilleurs résultats) et l'existence de récidives précoces (« breakthrough ») et tardives (au sevrage).

Brûlures chimiques & œil sec sévère / GVH

Ces surfaces effondrées relèvent d'abord de la reconstruction (membrane amniotique, greffe limbique) et de la stabilisation ; la kératoplastie ou la KPro n'interviennent qu'ensuite, sur un terrain préparé.

Perspectives & synthèse 2026

La trajectoire est nette : déclin de la greffe de pleine épaisseur, domination de la lamellaire endothéliale (DMEK), et montée des approches régénératives et bio-ingéniérées qui, pour certaines indications, remplacent la greffe elle-même.

Les forces à l'œuvre

• Régénérer ou fabriquer l'endothélium plutôt que le remplacer par un donneur : DSO ± ROCK, thérapie cellulaire injectable (Vyznova au Japon, AURN001 en développement pivot) et endothélium bio-imprimé en 3D (Precise Bio PB-001, première greffe mondiale en 2025) — potentiel de désengorgement massif de la pénurie.
• Fabriquer le stroma : substituts acellulaires (BPCDX), bio-impression, scaffolds — accès élargi, notamment dans les pays à ressources limitées.
• Prévenir la récidive par thérapie génique dans les dystrophies héréditaires.
• Intelligence artificielle & imagerie : planification chirurgicale (nomogrammes DALK/CAIRS), quantification de l'imagerie (OCT du segment antérieur, densité endothéliale), aide à la prédiction du rejet et à la sélection tissulaire.
• Additive plutôt que soustractive : CAIRS, anneaux, cross-linking en amont — préserver la cornée native aussi longtemps que possible.

* DSO±ROCK : récupération lente et aléatoire, indissociable des inhibiteurs de ROCK ; consomme la réserve endothéliale périphérique et peut donc péjorer le pronostic d'une DMEK ultérieure en cas d'échec (cf. Ch. 10).