Kératoplasties endothéliales (DSAEK · DMEK · PDEK)
Le cœur de l'activité 2026. Elles traitent la défaillance endothéliale (Fuchs, kératopathie bulleuse) en ne remplaçant que l'endothélium ± un fin support, par une petite incision, sans suture cornéenne.
DSAEK / UT-DSAEK
Un greffon d'endothélium + Descemet + une fine couche de stroma postérieur (préparé au microkératome). La variante ultra-thin (UT-DSAEK) réduit l'épaisseur pour se rapprocher des performances visuelles de la DMEK. Le greffon, plus rigide, est plus facile à manipuler : la DSAEK garde un avantage dans les yeux complexes (aphaquie, iris altéré, tubes de drainage, chambre instable) et chez le chirurgien en apprentissage. Limite : l'interface stromale plafonne la récupération visuelle et induit une légère hypermétropisation ; principale complication précoce, la dislocation du greffon.
DMEK — la technique de référence
Greffe de la seule Descemet + endothélium (~15-20 µm), sans stroma. C'est la reconstruction la plus anatomique, offrant la meilleure acuité visuelle, la récupération la plus rapide et le taux de rejet le plus bas (~1-2 %).
Séquence opératoire (repères)
- Descemetorhexis : ablation de la Descemet pathologique du receveur sous air.
- Préparation/coloration du greffon (bleu trypan), qui s'enroule endothélium vers l'extérieur ; marquage asymétrique (F/S) pour l'orientation.
- Injection dans la chambre antérieure via un injecteur (souvent preloaded), puis déroulement contrôlé (manœuvres de tapotement, bulles d'air, jeux de courants).
- Vérification de l'orientation, centrage, puis tamponnement par bulle de gaz (air ou SF₆ ~20 %) plaquant le greffon contre le stroma le temps de l'adhésion pompe-dépendante.
- Positionnement post-opératoire en décubitus dorsal strict.
Complications
- Détachement partiel du greffon — la plus fréquente ; corrigée par un re-bubbling (réinjection de gaz).
- Échec primaire (greffon non fonctionnel, souvent orientation/manipulation).
- Bloc pupillaire lié à la bulle de gaz, hypertonie, rejet (rare).
Variantes & extension du champ
La DMEK s'étend aux yeux jadis réputés difficiles (aphaques, vitrectomisés, porteurs de tube) grâce à des tissus preloaded et des techniques d'ancrage adaptées. Des approches à tissu partagé — hemi-DMEK, quarter-DMEK — visent à traiter plusieurs receveurs avec un seul greffon, réponse directe à la pénurie.
PDEK (pre-Descemet EK)
Variante utilisant une type-1 big bubble pour préparer un greffon incluant la couche de Dua + Descemet + endothélium. Le greffon, un peu plus épais et plus robuste que la DMEK, est plus maniable tout en préservant une excellente qualité optique ; il autorise le recours à des donneurs jeunes (bulle plus reproductible), élargissant le pool tissulaire.
| Critère | DSAEK / UT-DSAEK | DMEK | PDEK |
|---|---|---|---|
| Tissu greffé | Endo + Desc + stroma post. | Endo + Descemet | Endo + Desc + Dua |
| Acuité finale | Bonne (interface) | Excellente | Excellente |
| Récupération | Semaines-mois | Rapide | Rapide |
| Rejet | Faible | Très faible (~1-2 %) | Très faible |
| Manipulation | Facile | Exigeante | Intermédiaire |
| Terrain de choix | Œil complexe | Cas standard | Donneur jeune / robustesse |
▶ Voir les vidéos : greffes endothéliales & dystrophie de Fuchs (egabison.com)
Le tournant régénératif & sans-greffon
La rupture conceptuelle de la décennie : au lieu de transplanter du tissu donneur, stimuler, injecter ou fabriquer. Cinq axes convergent, tous portés par la pénurie mondiale et par la biologie cornéenne.
1 · DSO / DWEK ± inhibiteurs de ROCK
Chez des patients de Fuchs sélectionnés (guttata centrale, endothélium périphérique préservé, densité périphérique > ~1000 cell/mm²), on retire la seule Descemet centrale malade (Descemet stripping only) sans greffon : les cellules endothéliales périphériques saines migrent et repeuplent le centre. L'ajout d'un inhibiteur de Rho-kinase topique (ripasudil, netarsudil) accélère la clarification cornéenne et favorise la migration/fonction cellulaire — la récupération visuelle est plus rapide qu'en observation seule dans les séries publiées.
Réserve capitale sur le résultat : livrée à elle-même, la clarification après DSO est lente et aléatoire — délais très variables (de quelques semaines à plusieurs mois) et proportion non négligeable de non-clarifications. En pratique, le geste ne se conçoit qu'associé à un inhibiteur de Rho-kinase : c'est lui qui conditionne à la fois la vitesse et la probabilité même de recolonisation. Un DSO « nu », sans ROCK-i, expose à une récupération imprévisible et souvent décevante.
Nuance importante : le DSO est une alternative, pas une garantie. Des cas montrent une clarification excellente pendant plusieurs années, mais aussi des échecs tardifs (récidive de guttata, néo-Descemet), certains conduisant secondairement à une DMEK — un recul de 10 ans a documenté ce scénario. La sélection du patient et l'information sur les limites sont déterminantes.
Le DSO n'a de sens que si la « réserve » endothéliale périphérique peut recoloniser le centre. Guttata centrale localisée + périphérie saine = bon candidat ; atteinte pancornéenne = mauvais candidat, orienter d'emblée vers DMEK.
Le DSO n'est pas un « essai sans conséquence ». La recolonisation centrale se fait aux dépens du capital endothélial périphérique — précisément la réserve dont dépend le pronostic d'une DMEK ultérieure. En cas d'échec, la DMEK de recours se pratique donc sur une périphérie déjà appauvrie : densité de départ plus basse, marge fonctionnelle réduite, survie du greffon potentiellement compromise.
Conséquence pratique : le DSO transforme (péjore) le pronostic de la DMEK qui pourrait lui succéder. Il doit être présenté au patient comme un pari qui, s'il échoue, peut dégrader le plan B — et non comme une étape neutre réversible.
2 · Thérapie cellulaire endothéliale injectable
L'innovation la plus disruptive, née des travaux de Shigeru Kinoshita (Kyoto). Le principe : cultiver ex vivo des cellules endothéliales cornéennes humaines (un donneur peut ainsi traiter des dizaines de receveurs), puis les injecter en chambre antérieure avec un inhibiteur de ROCK (Y-27632) et un positionnement face vers le bas, sans aucune greffe.
- Vyznova™ (neltependocel) — approuvé par la PMDA au Japon et lancé commercialement en septembre 2024 pour la kératopathie bulleuse : première thérapie cellulaire endothéliale au monde à obtenir une autorisation réglementaire.
- AURN001 (neltependocel + Y-27632, Aurion Biotech) — développement aux États-Unis : essai de phase 1/2 CLARA ayant atteint tous ses critères à 12 mois, puis démarrage du traitement des premiers patients de la phase 3 pivot (étude ASTRA) au printemps 2026. Alcon a pris une participation majoritaire dans Aurion en 2025.
Impact potentiel : transformer une chirurgie de greffe tissu-dépendante en procédure d'injection standardisée, en s'affranchissant en grande partie de la pénurie de cornées et des contraintes de manipulation du greffon.
Au-delà des cellules elles-mêmes, la recherche explore les produits dérivés cellulaires (facteurs sécrétés, vésicules extracellulaires de cellules souches mésenchymateuses) comme collyres régénérants de la surface et du stroma — une voie « sans greffe et sans cellule vivante implantée » pour la cicatrisation cornéenne et certaines maladies de la surface.
3 · Endothélium bio-imprimé en 3D — Precise Bio (PB-001)
La rupture la plus récente côté endothélium : au lieu d'injecter des cellules en suspension, on bio-imprime en 3D un greffon endothélial vivant. Le PB-001 (Precise Bio) associe des cellules endothéliales cornéennes humaines, des biomatériaux et une bio-impression robotisée couche par couche : un tissu qui se déroule et adopte la courbure cornéenne, réunissant la maniabilité de la DSAEK et la précision optique de la DMEK, livré pré-chargé sur injecteur standard.
Première mondiale : le 29 octobre 2025, un premier patient (légalement aveugle de l'œil traité) a reçu le PB-001 au Rambam Medical Center (Haïfa) — la première greffe au monde d'un endothélium cornéen fonctionnel, cellulaire et bio-imprimé. Essai de phase 1 (10-15 patients, œdème cornéen par dysfonction endothéliale), résultats préliminaires attendus au 2ᵉ semestre 2026.
Le greffon endothélial n'a plus besoin d'un donneur décédé : il est fabriqué à la demande. Associé à la thérapie cellulaire injectable, cela dessine une sortie possible de la pénurie mondiale de cornées pour l'indication n°1 (Fuchs, kératopathie bulleuse).
4 · Cornées bio-ingéniérées acellulaires
Pour le stroma, des substituts fabriqués visent à remplacer le tissu donneur. Le chef de file est le BPCDX (bioengineered porcine construct, double crosslinked) : un hydrogel de collagène porcin médical de type I, doublement réticulé (chimique + photochimique), sans cellule ni matériel biologique viable, classé dispositif médical de classe III. Il est implanté en intrastromal par une technique mini-invasive sans suture ni retrait de tissu, épaississant et remodelant la cornée du receveur.
Les données pilotes (Nature Biotechnology, 2022 : 20 yeux kératocône avancé, Inde/Iran, 24 mois sans effet indésirable) ont été prolongées en 2026 par de nouvelles séries (ex. étude à 17 yeux, kératocône stade 3-4, suivi 12 mois). L'intérêt est double : réponse à la pénurie et accès dans les pays à ressources limitées, où le manque de greffons est le plus criant.
5 · Bio-impression, scaffolds & thérapie génique
- Bio-impression 3D / DLP et échafaudages en bio-encres (collagène, acide hyaluronique, soie…) pour reconstruire un stroma organisé, voire des structures limbiques — recherche translationnelle active.
- Thérapie génique cornéenne : approches allèle-spécifiques et édition (CRISPR) pour les dystrophies stromales liées au gène TGFBI/BIGH3 ; correction ou silence de l'allèle muté pour prévenir la récidive après greffe.
- Xénogreffe cornéenne (porc décellularisé ou génétiquement modifié) : voie explorée pour élargir l'offre tissulaire.
6 · CAIRS — l'additif allogénique
Pour le kératocône, les segments d'anneau intrastromaux allogéniques (tissu cornéen humain façonné, inséré dans un tunnel stromal) remodèlent la surface sans matériau synthétique et sans greffe transfixiante. Ils rejoignent la logique « additive » : on ne retire ni ne remplace, on renforce et on régularise. La planification (choix du nombre, de l'épaisseur, de la position des segments) s'appuie sur des nomogrammes dédiés.
En 2026, l'endothélium peut être régénéré (DSO/ROCK), réensemencé par injection (thérapie cellulaire) ou reconstruit par bio-impression 3D (Precise Bio) ; le stroma peut être additionné (CAIRS) ou remplacé par un substitut fabriqué (BPCDX). Les solutions purement synthétiques (endothélium artificiel EndoArt®, kératoprothèses) sont traitées au chapitre suivant. La greffe de tissu donneur reste centrale, mais elle n'est plus l'unique réponse.