Kératites bactériennes — cadre & répartition

Les bactéries le plus souvent responsables sont les staphylocoques, les streptocoques, Pseudomonas et les entérobactéries (notamment Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus).

• Les cocci Gram positif sont les plus fréquemment isolés dans les pays industrialisés ;
• Les Gram négatif (Pseudomonas ++) prédominent dans les infections liées au port de lentilles ; ils sont plus virulents que les Gram positif, avec des lésions cliniques plus importantes ;
• La virulence varie selon la souche : Pseudomonas peut être producteur d'exotoxine ou de protéases, avec des conséquences cliniques très différentes.

Origine des germes : flore périoculaire (majoritairement Gram positif), oropharyngée ou digestive (majoritairement Gram négatif) ; les infections post-traumatiques ou post-opératoires peuvent être d'origine exogène (corps étranger, environnement).

Cocci à Gram positif

Présentation classique : localisation centrale, forme ronde ou ovale, infiltrat bien limité à bord net, de couleur crème ou blanc-gris.

6.1 Staphylocoques

Cause la plus fréquente d'abcès infectieux ; germe présent sur la peau et les annexes périoculaires. Le S. aureus est plus virulent que les staphylocoques à coagulase négative (dont S. epidermidis) et provoque des infiltrats plus sévères, avec une nécrose plus marquée.

FDR (S. aureus)

Cornée pathologique (herpès, dystrophie bulleuse, rosacée, sécheresse, allergie), lentilles, diabète, âge > 50 ans.

Évolution

Petits infiltrats, cornée peu altérée entre les lésions ; progression rapide ; Tyndall.

6.2 Streptocoque — pneumocoque

FDR

Traumatisme cornéen, dacryocystite, chirurgie filtrante.

Évolution

Très rapidement progressive ; épithélium péri-lésionnel très altéré et irrégulier ; extension au stroma profond ; réaction de chambre antérieure importante, hypopion, synéchies ; plis descemétiques radiaires, dépôt endothélial de fibrine.

6.3 Viridans — kératite (micro)cristalline

Infiltration stromale blanche et sèche, à bords cristallins et spicules, sans réaction inflammatoire majeure.

FDR

Infection chronique, corticoïdes, greffe de cornée, herpès cornéen, port de lentilles.

Germes des kératites cristallines

Streptocoque viridans/mitis, staphylocoque, Haemophilus, mycobactéries, entre autres.

Bacilles, Neisseria, mycobactéries & Nocardia

7.1 Bacilles Gram positif

Rarement en cause dans les abcès de cornée.

• Bacillus cereus : infection grave d'évolution foudroyante ; atteinte épithéliale circonférentielle d'aspect micro-kystique pouvant évoluer en quelques heures vers la perforation.
• Listeria : bacille à flagelle, anneau immunitaire, réaction de chambre antérieure, kératopathie bulleuse avec gaz.
• Cutibacterium acnes (ex-Propionibacterium acnes) : kératite chronique, souvent tardive et indolente.

7.2 Bacilles Gram négatif — Pseudomonas

Localisation diffuse, œdème stromal péri-lésionnel important, évolution très rapide. Pseudomonas aeruginosa est le germe le plus fréquent de cette catégorie, surtout chez le porteur de lentilles : il adhère à l'épithélium altéré et envahit rapidement le stroma.

Autres Gram négatif : Serratia, Klebsiella, Proteus, Escherichia coli, Moraxella, Haemophilus influenzae.

7.3 Cocci Gram négatif — Neisseria

Neisseria gonorrhoeae : infection rare, survenant au cours d'infections sexuellement transmissibles et chez le nouveau-né. C'est l'une des rares bactéries capables de traverser un épithélium cornéen intact, exposant à un risque élevé de perforation.

7.4 Mycobactéries & Nocardia

Mycobactérie — FDR

Traumatisme, chirurgie réfractive (souvent unilatérale, plusieurs semaines après l'intervention).

Aspect

Infiltrat irrégulier à marges floues (aspect en « plume », cotonneux), anneau immunitaire, lésions satellites, kératopathie cristalline.

Nocardia — FDR

Traumatisme, chirurgie réfractive.

Aspect

Infiltrats stromaux antérieurs blanc-jaune, en « tête d'épingle » disposée en couronne ; sclérite possible.