Kératite fongique
La kératite fongique touche plus d'un million de personnes par an, principalement en Afrique et en Asie, et représente une cause majeure de cécité cornéenne dans ces régions [8]. Elle prédomine en zone tropicale et rurale et dépend du mode de vie (jardiniers, agriculteurs). À l'interrogatoire, rechercher : lentilles, traumatisme cornéen par végétal, corticoïdes topiques, immunodépression.
Le pronostic est souvent défavorable en raison du retard thérapeutique. La virulence des champignons est exacerbée par les corticoïdes ; ils pénètrent rapidement vers le stroma et l'endothélium, avec réaction de chambre antérieure importante, voire endophtalmie.
8.1 Organismes
Deux familles : les filamenteux et les levures. Les plus fréquents sont Candida (levure), Aspergillus et Fusarium (filamenteux). Une co-infection bactérienne peut compliquer jusqu'à 20 % des kératites fongiques (notamment à Candida).
| Type | Terrain & contexte |
|---|---|
| Levures (Candida albicans) | Saprophyte digestif/urogénital ; climats tempérés (Europe, États-Unis) ; nécessite une cornée altérée (inflammation chronique) et souvent une immunosuppression locale ou générale. |
| Filamenteux (Fusarium, Aspergillus) | Ubiquitaires (plantes, sol) ; infection après traumatisme végétal ; climats tropicaux (Inde, Asie du Sud-Est). |
8.2 Présentation
- Épithélium parfois intact et fluo-négatif malgré un infiltrat stromal ; surface grise, « sale », rugueuse ; ulcération parfois tardive ;
- Infiltrat blanchâtre à bords duveteux/cotonneux, flous et irréguliers ; abcès satellites ; anneau immunitaire possible ;
- Pénétration jusqu'à la Descemet : plis, plaque endothéliale, Tyndall, hypopion, fibrine ;
- Évolution souvent lente — sauf sous corticoïdes topiques, où peuvent survenir fonte stromale et perforation ;
- Complications : endophtalmie, fonte purulente du globe, cellulite orbitaire.
La natamycine topique 5 % reste le traitement de référence des kératites à filamenteux — en particulier à Fusarium, pour lesquelles elle est supérieure au voriconazole (essai MUTT I) ; le voriconazole oral n'apporte pas de bénéfice additionnel (MUTT II) [9,10].
Kératite amibienne (Acanthamoeba)
Les amibes libres (Acanthamoeba) sont ubiquitaires — air, terre, eau, surtout calcaire. Elles existent sous deux formes : trophozoïtes (actifs, mobiles) et kystes (dormants), ces derniers résistant aux variations de température, à la dessiccation, aux agressions chimiques et médicamenteuses et aux variations de pH.
Infection rare mais grave, associée au port de lentilles (retrouvé dans 85 à 93 % des cas [3]) et à une mauvaise utilisation (baignade en piscine/jacuzzi avec lentilles, port nocturne, rinçage des lentilles ou de l'étui à l'eau du robinet), à l'exposition à l'eau ou à un traumatisme.
Le début est souvent progressif, les signes masqués par les lentilles, retardant la consultation : photophobie, irritation, larmoiement, puis douleurs intenses volontiers disproportionnées par rapport à des lésions cornéennes débutantes limitées à l'épithélium — mais ces douleurs ne sont présentes que dans 50 % des cas précoces. Un traitement antibiotique, corticoïde ou antiviral a souvent déjà été tenté sans succès. Apparaissent ensuite un pseudo-anneau immunitaire stromal et un épithélium fragile surélevé en regard.
Phase précoce (4-6 sem., épithéliale/sous-épithéliale) : kératite ponctuée superficielle, irrégularité épithéliale (aspect gélatineux), microkystes, pseudo-dendrites (diagnostic différentiel avec l'herpès), infiltrats épithéliaux/sous-épithéliaux, kératonévrite radiaire très douloureuse — signe pathognomonique mais inconstant (15 %).
Phase tardive (> 6 sem., stromale) : souvent après infection mal traitée — érosions persistantes/récurrentes, infiltrat stromal disciforme, anneau immunitaire, lésions satellites, fonte stromale, amincissement, sclérite réactionnelle ou amibienne.
- Facteurs de mauvais pronostic
- Retard au diagnostic, corticoïdes topiques précoces, trophozoïtes en « chaînettes » à la microscopie confocale (HRT) [12].
- Traitement
- Prolongé, reposant sur les biguanides topiques (PHMB). En monothérapie, le PHMB 0,08 % a permis ~86 % de guérison médicale, équivalent à la bithérapie PHMB 0,02 % + propamidine 0,1 % (essai ODAK) [11].
La kératite herpétique est le principal diagnostic différentiel : 66-70 % des kératites amibiennes sont initialement traitées comme un herpès. La co-infection amibe-herpès est exceptionnelle (2 %). Devant un « herpès » résistant chez un porteur de lentilles avec douleur disproportionnée : penser amibe.