Abcès de bas risque — antibiothérapie probabiliste
Un abcès bactérien présumé de bas risque (aucun critère de gravité) peut être traité par une antibiothérapie probabiliste à large spectre, en instillation horaire — le plus souvent une fluoroquinolone ± un aminoside.
Les fluoroquinolones dites de 4e génération (moxifloxacine, gatifloxacine) ont une meilleure activité in vitro sur les Gram positif que la ciprofloxacine ou l'ofloxacine et sont souvent utilisées en monothérapie là où elles sont disponibles ; leur activité sur les Gram négatif est comparable à celle des anciennes fluoroquinolones. Elles ne sont pas commercialisées en France, où l'antibiothérapie probabiliste de première intention repose sur les fluoroquinolones plus anciennes (ciprofloxacine, ofloxacine), le plus souvent associées à un aminoside. Leur place est débattue : première intention pour certains, réserve de deuxième intention pour la majorité des experts afin de limiter l'émergence de résistances [5].
- Réévaluation
- À 24-48 h : acuité visuelle, douleurs, infiltrat (taille, profondeur), état épithélial, inflammation. Puis décroissance progressive de la fréquence. Durée totale ~2 à 3 semaines.
- Lecture de la réponse
- La taille de l'infiltrat indique la réponse au traitement ; la taille de l'érosion indique la toxicité des collyres.
Au cours du traitement d'un abcès bactérien, un défect épithélial plus large que l'infiltrat stromal doit faire évoquer la toxicité des collyres et conduire à diminuer la fréquence des instillations, voire à ménager une fenêtre thérapeutique.
Pas de corticoïdes topiques devant un abcès bactérien sans critère de gravité.
Diagnostic microbiologique & technique de prélèvement
Les patients présentant des critères de gravité — ou s'aggravant à 24-48 h malgré le traitement — doivent être revus pour grattage cornéen et prélèvement.
| Méthode | Cible |
|---|---|
| Gram | Bactéries (G+ bleu — « positive blue over you » ; G− rouge) |
| Giemsa | Champignons |
| May-Grünwald-Giemsa (MGG) | Bactéries atypiques (mycobactéries) |
| Calcofluor | Amibes et champignons |
| Gélose sang | Bactéries aérobies/anaérobies et champignons |
| Gélose chocolat | Bactéries aérobies |
| Löwenstein-Jensen | Mycobactéries (culture lente) |
| Sabouraud | Champignons (culture lente, 5 j à 3 sem.) |
| Gélose non nutritive + E. coli | Amibes (culture lente, 3-7 j) |
| PCR | Virus (groupe Herpès), amibes (très sensible), champignons (semi-nested) |
Microscopie confocale : aide au diagnostic instantané des infections fongiques et amibiennes (sensibilité/spécificité encore débattues, faux positifs/négatifs ; à éviter si risque imminent de perforation). Elle visualise les structures linéaires branchées des filaments et, dans l'atteinte amibienne, les kystes en double coque et les trophozoïtes (aspect en chaînette de mauvais pronostic) ; utile aussi au suivi.
Autres : biopsie cornéenne (trépan à chalazion ou lame 45°) dans les formes sévères profondes ou si cultures négatives ; photographies à la lampe à fente pour documenter l'évolution ; échographie en mode B si segment postérieur non visible et endophtalmie suspectée.
Par un ophtalmologiste, à la lampe à fente ou au bloc sous microscope : anesthésiant en unidose, gants stériles, débridement mécanique de l'abcès (double but : diminuer la charge infectieuse et prélever). En cas de suspicion fongique, prélever au fond de l'abcès ; en cas de suspicion amibienne, un débridement épithélial large réduit la charge parasitaire. Premier prélèvement pour l'examen direct, second pour les cultures ; prélèvements dédiés pour la PCR (HSV, VZV, amibes).
NB : prélever de préférence avant l'application de collyres conservés ou d'anti-infectieux ; chez le porteur de lentilles, prélever aussi lentilles et étui.
Traitements ciblés, PACK-CXL & chirurgie
12.1 Infection bactérienne avec critère de gravité
Après prélèvements, débuter des collyres antibiotiques fortifiés horaires. Schéma « TGV » par exemple :
| Antibiotique | Concentration | Spectre |
|---|---|---|
| Ticarcilline / pipéracilline | 4-6 mg/mL | G+ et G− |
| Gentamicine | 14 mg/mL | G− et G+ |
| Vancomycine | 25-50 mg/mL | G+ |
Adapter secondairement à la réponse clinique, à la iatrogénie et à l'antibiogramme : en cas de cocci Gram positif, arrêter la ticarcilline/gentamicine ; en cas de bacille Gram négatif, arrêter la vancomycine. Le passage aux collyres commerciaux dès l'antibiogramme (les fortifiés étant toxiques, coûteux et peu stables) ou la décroissance progressive des fortifiés sont deux écoles. Évolution favorable : réduction de la zone infiltrée, réépithélialisation, diminution des sécrétions et des douleurs.
- Antibiotiques systémiques : endophtalmie, panophtalmie, perforation, sclérite, ou encadrement d'une kératoplastie « à chaud ».
- Injection intrastromale (ex. céfuroxime, aiguille 30 G autour de l'infiltrat, toutes les 48-72 h) : augmente la concentration stromale en réduisant la toxicité de surface.
Les corticoïdes topiques restent controversés ; s'ils sont utilisés (cicatrice menaçant l'axe visuel), ce doit être après amélioration significative, sans doute sur une origine non bactérienne ou une co-infection, et après identification du germe et antibiogramme. Surveiller la toxicité : dépôts blancs de la ciprofloxacine au fond de l'ulcère (retard de cicatrisation), toxicité épithéliale des aminosides — ménager des fenêtres thérapeutiques.
12.2 Infection fongique
Les antifongiques (hors natamycine en ATU) ne sont pas commercialisés et sont préparés en milieu hospitalier.
| Famille | Molécules & repères |
|---|---|
| Polyènes | Amphotéricine B 0,15-0,25 % (levures ++, bonne pénétration ; EI : KPS, retard de cicatrisation, chémosis, coloration jaune-vert). Natamycine 5 % (filaments + levures ; 1re intention des filamenteux/Fusarium — MUTT I ; peu toxique, pénétration faible). |
| Azolés (triazolés) | Itraconazole 1 % (filaments) ; Voriconazole (filaments + levures/Candida ; topique 1 %, systémique, intrastromal 50 µg/0,1 mL, intracamérulaire 100 µg) ; Fluconazole 0,3 % (levures) ; kétoconazole, miconazole. |
| Échinocandines | Caspofungine (Aspergillus ; topique 0,1 mg/mL, IV). |
| Pyrimidines | Flucytosine (5-fluorocytosine) 1 % (levures). |
Administration horaire sur 48 h avec dose de charge (1 goutte/5 min la 1re heure) ; voie systémique discutée avec les infectiologues ; durée longue (jusqu'à plusieurs mois si atteinte stromale profonde) ; débridement doux pour retirer le tissu nécrotique. Le voriconazole oral n'apporte pas de bénéfice (MUTT II) [10].
12.3 Infection amibienne
Objectifs : antiamibien, anti-inflammatoire et antalgique.
| Cible | Molécules |
|---|---|
| Trophozoïtes | Diamides aromatiques (propamidine/Brolène 0,1 %, hexamidine/Désomédine) ; aminosides (néomycine — association néomycine + polymyxine B + bacitracine, tobramycine). |
| Kystes | Biguanides cationiques (chlorhexidine 0,02 %, PHMB 0,02 %) ; imidazolés — plutôt amoebostatiques (miconazole, kétoconazole, fluconazole, voriconazole). |
La plupart des protocoles associent une bithérapie diamidine-biguanide (synergie). Durée moyenne ~2 mois (atteinte épithéliale), plusieurs mois si atteinte profonde ; pas de consensus (risque de récurrence à l'arrêt). L'essai ODAK a validé la monothérapie PHMB 0,08 % (~86 % de guérison) [11]. Les corticoïdes (favorisant l'enkystement) sont à éviter avant 2 semaines de traitement antiamibien et à réserver à des indications précises (sclérite, uvéite). Antalgiques : cycloplégique, greffe de membrane amniotique.
Voie intrastromale (repères) : voriconazole 50 µg/0,1 mL, amphotéricine B 5 µg/0,1 mL, caspofungine, nystatine, miconazole, vancomycine 5 mg/0,1 mL, céfuroxime 25 µL/0,1 mL.
12.4 PACK-CXL
Le cross-linking cornéen photo-activé (PACK-CXL), en adjuvant de l'antibiothérapie, peut réduire le délai de cicatrisation et le recours à la chirurgie dans les kératites bactériennes et fongiques ; les amibes, en particulier sous forme kystique, y sont en revanche résistantes [13].
12.5 Chirurgie
- Greffe cornéenne « à chaud » : en cas d'échappement thérapeutique malgré un traitement bien conduit, de perforation large ou de menace d'invasion sclérale.
- Greffe de membrane amniotique : à visée antalgique ou architectonique.