Introduction & épidémiologie
Les kératites infectieuses (KI) sont la première cause de cécité cornéenne dans le monde et la cinquième cause de cécité toutes causes confondues. Leur incidence varie fortement selon les régions — de 2,5 à 799 cas pour 100 000 habitants/an — la charge la plus lourde pesant sur les pays à revenu faible ou intermédiaire [1,2].
Le pathogène en cause dépend étroitement du contexte géographique et climatique et des facteurs de risque du patient. Dans les pays industrialisés, le port de lentilles de contact est le principal facteur de risque et multiplie le risque d'infection cornéenne par un facteur pouvant atteindre 6 [3].
Les KI sont des infections sévères du stroma cornéen, communément appelées abcès. Elles surviennent le plus souvent dans les suites d'une lésion de la surface oculaire et peuvent être dues à des bactéries, des champignons, des amibes ou, plus rarement, à des virus ; une infection plurimicrobienne est retrouvée dans 2 à 15 % des cas [1].
Un examen clinique méticuleux, l'identification rapide de l'organisme responsable et la mise en route urgente d'un traitement adapté conditionnent la réponse thérapeutique et le pronostic visuel.
Physiopathologie de l'infection cornéenne
Une infection cornéenne sous-entend presque toujours une cornée fragilisée : épithélium lésé et système de défense altéré. La présence d'au moins un de ces facteurs est quasi constante et doit être systématiquement recherchée :
- Altération de la cinétique ou de la statique palpébrale ;
- Diminution de la sensibilité cornéenne ;
- Anomalie qualitative ou quantitative du film lacrymal, riche en protéines antibactériennes (lysozyme, lactoperoxydase, lactoferrine, bêta-lysine, α et β-défensines, IgA sécrétoires, complément) ;
- Iatrogénie locale ou générale.
La plupart des micro-organismes ne colonisent qu'une cornée déjà altérée. Quelques bactéries sont toutefois directement invasives sur cornée saine — Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus influenzae, Listeria et certaines souches de Pseudomonas aeruginosa. Elles adhèrent à l'épithélium puis au stroma via des adhésines de surface et sécrètent protéases et toxines qui dégradent la matrice extracellulaire et permettent la pénétration stromale [2].
Chez le porteur de lentilles, la lentille et son étui favorisent la formation d'un biofilm et l'adhésion bactérienne (en particulier de P. aeruginosa), tandis que l'hypoxie chronique, les microtraumatismes épithéliaux et la baisse de la clairance lacrymale altèrent les défenses de la surface [3].
Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus influenzae, Listeria, certaines souches de Pseudomonas.
Examen clinique & sémiologie de l'abcès
3.1 Interrogatoire
Il recherche les facteurs de risque (lentilles et leur mode d'entretien, traumatisme — notamment végétal —, chirurgie cornéenne ou réfractive récente, cornée pathologique préexistante, immunodépression) et précise la douleur et la baisse d'acuité, variable selon la localisation de l'abcès. Sur une surface oculaire altérée, penser aux cocci Gram positif et aux levures.
3.2 Diagnostic clinique
L'examen à la lampe à fente après instillation de fluorescéine précise le diagnostic et guide l'évaluation de la gravité. L'aspect clinique oriente l'étiologie mais ne permet pas, à lui seul, d'identifier le germe de façon fiable : la distinction entre kératite bactérienne et fongique sur le seul examen reste médiocre [2,7]. La définition même de l'abcès associe un défect épithélial prenant la fluorescéine et un infiltrat localisé ou diffus, avec hyperhémie conjonctivale et cercle périkératique.
| Item | À préciser |
|---|---|
| Localisation | Centrale (plus grave) > périphérique |
| Infiltrat | Taille, humide/sec, bords nets ou duveteux, couleur, profondeur |
| Défect épithélial | Dimensions, forme, régularité des berges (aspect géographique festonné ?) |
| Nombre | Isolé, multiples, infiltrats satellites |
| Cornée à distance | Saine ou pathologique ; épaisseur ; œdème épithélial/stromal |
| Endothélium | Endothélite en regard, précipités rétro-descemétiques, plaque endothéliale |
| Terrain cornéen | Opacités/cicatrices anciennes, néovaisseaux actifs ou non |
| Segment antérieur | Tyndall, hypopion, sécrétions ; sclérite, endophtalmie associées |
L'anneau de Wessely (anneau immunitaire) est un infiltrat annulaire stromal entourant un abcès central.
Amibe/Acanthamoeba (pseudo-anneau immunitaire) · Herpès · Pseudomonas toxinogène · Infection fongique.
La capacité à prédire le germe sur le seul aspect clinique est limitée : la valeur prédictive positive du diagnostic clinique a été estimée à 65 % pour Pseudomonas et 48 % pour les autres bactéries [7]. L'aspect oriente — il ne remplace pas le prélèvement.
Critères de gravité — la règle 1-2-3
Les critères de gravité déclenchent le prélèvement microbiologique et un traitement intensif. Le premier repère est mnémotechnique :
Tyndall > 1+ · diamètre de l'infiltrat > 2 mm · situé à < 3 mm de l'axe visuel.
Les autres critères de gravité :
- Sclérite associée ;
- Endophtalmie associée ;
- Perforation imminente ou avérée ;
- Suspicion de Pseudomonas ou de Neisseria ;
- Aggravation malgré 24 h d'antibiothérapie ;
- Atteinte bilatérale ;
- Greffe de cornée ;
- Contexte post-opératoire (chirurgie réfractive ou cornéenne) ;
- Terrain : enfant, immunodépression.
Tout abcès réunissant un critère de gravité — ou d'aspect non bactérien, ou s'aggravant à 24-48 h — doit être prélevé (grattage cornéen) avant escalade thérapeutique.