DALK, hydrops
& arbre décisionnel
Quand la transparence est perdue, on reconstruit le stroma en conservant l'endothélium sain : c'est la DALK, dont toute la difficulté tient au plan pré-descemétique. Puis la synthèse : un seul fil logique, du dépistage à la greffe.
DALK — kératoplastie lamellaire antérieure profonde
La kératoplastie lamellaire antérieure profonde s'impose dans le kératocône évolué et la DMP lorsque des cicatrices ou des opacités stromales dégradent la vision alors que l'endothélium reste sain — c'est-à-dire tant qu'il n'existe pas d'hydrops cicatriciel étendu ayant compromis la Descemet. Son intérêt tient à un principe simple : en remplaçant le stroma pathologique tout en conservant la Descemet et l'endothélium du receveur, on supprime le risque de rejet endothélial, principale cause d'échec tardif de la kératoplastie transfixiante. La greffe est ainsi plus sûre à long terme, au prix d'une chirurgie techniquement plus exigeante, dont toute la difficulté se concentre sur la dissection du plan pré-descemétique.
Le plan de clivage et la « big bubble »
La technique d'Anwar a transformé la DALK en rendant ce plan reproductible. En injectant de l'air (ou un liquide) dans le stroma profond, on décolle la Descemet du stroma résiduel et l'on crée une bulle qui expose une membrane nue sur laquelle viendra reposer le greffon lamellaire. Les travaux de Dua ont ensuite montré que cette bulle ne se forme pas toujours dans le même plan, et cette distinction a des conséquences chirurgicales directes.
| Bulle | Siège / extension | Paroi | Diamètre | Plan de clivage | Risque |
|---|---|---|---|---|---|
| Type 1 | Centrale, extension centrifuge | Épaisse (couche de Dua + Descemet) | jusqu'à ~8,5 mm | Au-dessus de la couche pré-descemétique | Faible — la bulle recherchée |
| Type 2 | Périphérique, en couronne | Fine (Descemet seule) | jusqu'à ~10,5 mm | Entre couche de Dua et Descemet | Élevé — rupture facile |
| Mixte | Coexistence des deux | Hétérogène | variable | Deux plans simultanés | La paroi fine du type 2 peut céder lors de la manipulation du type 1 |
Les techniques manuelles
Dans sa forme manuelle, la DALK big-bubble enchaîne une trépanation partielle, l'enfoncement d'une canule ou d'une aiguille aux deux tiers ou trois quarts de la profondeur stromale, puis l'injection d'air qui fait naître la bulle. On ponctionne alors celle-ci, on découpe le toit stromal et l'on complète la dissection jusqu'à la Descemet nue, au besoin sous protection viscoélastique. Lorsque la bulle ne se forme pas — cas fréquent sur les cornées très cicatricielles — on se rabat sur une dissection lamelle par lamelle, plus longue et laissant parfois une interface moins régulière. C'est précisément l'incertitude de la profondeur et le caractère « à l'aveugle » de l'enfoncement de l'aiguille qui exposent à la perforation, et que l'assistance femtoseconde cherche à réduire.
L'assistance femtoseconde et le double docking (DD-DALK)
Le laser femtoseconde a d'abord servi à standardiser la géométrie de la jonction donneur-receveur, en dessinant des profils latéraux emboîtés — zigzag, champignon (mushroom), top-hat — qui améliorent l'apposition et la solidité biomécanique de la cicatrice. Mais la difficulté centrale de la DALK n'est pas la découpe périphérique : c'est l'entrée dans le stroma profond et l'ouverture du toit de la bulle sans léser la Descemet.
C'est la logique de la technique de double docking (DD-DALK) que nous avons décrite (Guindolet, Nguyen, Doan, Cochereau, Gabison), puis évaluée sur une série consécutive de 37 yeux publiée dans Cornea en 2023. Plutôt que de tout réaliser en une seule applanation, le geste se scinde en deux amarrages successifs encadrant l'injection d'air. Lors du premier docking, sous contrôle de l'OCT peropératoire intégré au laser — qui permet de visualiser et de calibrer directement les coupes sur une cornée dont l'épaisseur est irrégulière — on réalise la découpe lamellaire antérieure et la découpe latérale circulaire destinées à retirer le stroma antérieur. On désamarre alors, et l'on injecte l'air selon Anwar dans le stroma postérieur résiduel pour décoller la Descemet et obtenir la big bubble. Vient enfin le second docking : le stroma postérieur résiduel est ramené en position amarrée, et le laser y pratique une coupe verticale cylindrique pénétrante qui ouvre le toit de la bulle de façon contrôlée, là où le geste manuel se ferait à main levée. Le bénéfice est double : la précision des coupes stromales est confiée au laser, et le guidage OCT de l'injection d'air augmente le taux de formation de la bulle. Dans la série de 37 yeux, une big bubble a été obtenue dans environ deux tiers des cas, le tiers restant relevant d'une dissection manuelle ; l'échec de la bulle était associé à la présence de cicatrices stromales — rappel utile que même une technique standardisée reste tributaire de l'état du stroma qu'elle traverse.
| Technique | Principe | Atouts | Limites |
|---|---|---|---|
| Big-bubble manuelle (Anwar) | Injection d'air à l'aiguille aux 2/3-3/4 du stroma | Rapide, matériel simple, référence historique | Enfoncement « à l'aveugle », perforation, dépendante de l'opérateur |
| Dissection lamelle par lamelle | Délamination manuelle progressive si la bulle échoue | Solution de secours toujours disponible | Longue, interface parfois irrégulière |
| Femto « jonction » | Découpe latérale femto emboîtée (zigzag/mushroom/top-hat) | Meilleure apposition, astigmatisme mieux maîtrisé | La big bubble reste manuelle ; ne sécurise pas l'entrée profonde |
| DD-DALK (double docking + iOCT) | Deux amarrages encadrant l'injection d'air ; toit de bulle ouvert au cut cylindrique | Coupes calibrées sous OCT, ouverture contrôlée, reproductibilité | Plateforme femto + iOCT requise ; succès de la bulle limité par les cicatrices |
Complications et conduite à tenir
La perforation de la Descemet reste la complication redoutée. Une micro-perforation autorise le plus souvent la poursuite du geste, en tamponnant par une bulle d'air en chambre antérieure et en évitant toute surpression ; une macro-perforation impose la conversion en kératoplastie transfixiante. En postopératoire, un décollement descemétique se traduit par une double chambre antérieure, corrigée par réinjection d'air. Les autres écueils tiennent à l'interface — fibrose, haze, plis, irrégularités, surtout après dissection manuelle — et à la possibilité d'un rejet stromal ou épithélial, sachant que l'absence de rejet endothélial demeure l'avantage cardinal de la technique.
Sutures et gestion de l'astigmatisme
La fermeture obéit aux mêmes principes qu'en kératoplastie transfixiante. Les points séparés — classiquement seize points de nylon 10-0 — sont ajustables secteur par secteur et se retirent sélectivement en fonction de la topographie ; le surjet, simple ou double, en 10-0 ou 11-0, répartit plus harmonieusement la tension ; les deux sont souvent combinés. Les points sont passés à environ 90 % de l'épaisseur, à cheval sur la jonction donneur-receveur, sans transfixier la Descemet. La réduction de l'astigmatisme se joue ensuite dans le temps : kératométrie et topographie précoces guident le desserrage ou le retrait sélectif des points serrés sur le méridien cambré, le retrait complet s'échelonnant sur douze à dix-huit mois.
Hydrops cornéen aigu
- Mécanisme : rupture aiguë de la Descemet + endothélium au sommet du cône → afflux d'humeur aqueuse dans le stroma → œdème stromal aigu massif, baisse brutale de vision, douleur/photophobie.
- Terrain : cônes très évolués, trisomie 21, KCV, frottement.
Prise en charge
Le traitement repose aujourd’hui sur les sutures stromales postérieures (points compressifs pré-descemétiques), le plus souvent associées à une injection intracamérulaire de gaz (SF6 20 % ou C3F8 14 %) : elles rapprochent les berges de la déchirure descemétique et accélèrent nettement la résorption de l’œdème, raccourcissant l’évolution et limitant le risque de cicatrice étendue. C’est devenu le socle de la prise en charge moderne, devant la seule attitude conservatrice.
La cicatrice stromale résiduelle est parfois aplatissante (« auto-traitement » du cône), mais peut secondairement indiquer une DALK/KT si l'opacité centrale est invalidante. Prévention : arrêt du frottement, prise en charge de l'atopie, CXL au stade progressif avant l'évolution vers l'hydrops.
Arbre décisionnel de synthèse
Diagnostic → Terrain (frottement/atopie/familial) + Placido + Pentacam (élévation postérieure + pachymétrie + BAD-D) + Corvis TBI + mapping épithélial (doughnut) → staging ABCD.
| Situation | Conduite |
|---|---|
| Stade débutant, non progressif, bonne vision | Lunettes / lentilles souples, arrêt du frottement, surveillance. |
| Progression documentée | CXL (si pachy ≥ 400 µm ; sinon riboflavine hypo-osmolaire) ± PTK topoguidée partielle même séance (Athens) si irrégularité gênante. |
| Astigmatisme irrégulier symptomatique, cornée exploitable | ICRS/CAIRS (symétrique si cône symétrique ; segment unique/asymétrique si coma/cône décentré) ± CXL ± t-PTK. Préférer CAIRS si cornée fine/cambrée. |
| Intolérance lentilles / réhabilitation | Lentilles sclérales (souvent la meilleure option non chirurgicale, DMP +++). |
| Cicatrice stromale, endothélium sain | DALK (big bubble type 1 recherchée ; femto/DD-DALK pour la jonction et l'entrée profonde). |
| Hydrops cicatriciel étendu / atteinte endothéliale | KT transfixiante. |
| DMP | Sclérales / CXL en bande / segment inférieur asymétrique / chirurgie lamellaire en croissant · SILK (scléro-cornéenne intrastromale) dans les formes avancées. |
Une même logique traverse tout le spectre : une matrice qui perd son intégrité (génétique du collagène/LOX + protéolyse MMP + stress oxydatif + défaut de pontage, déclenchée par le frottement) → une déformation biomécanique qu'on détecte (tomographie + biomécanique + épithélium), qu'on stabilise (CXL), qu'on régularise (ICRS/CAIRS, PTK topoguidée) et qu'on reconstruit (DALK/KT) quand la transparence est perdue.
Glossaire & sources
- Anwar M, Teichmann KD. Big-bubble technique to bare Descemet's membrane in anterior lamellar keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2002.
- Dua HS et al. Human corneal anatomy redefined: a novel pre-Descemet's layer (Dua's layer). Ophthalmology 2013.
- Guindolet D, Nguyen TT, Doan S, Cochereau I, Gabison EE. Double-docking femtosecond laser-assisted DALK. Cornea 2023.
- Jacob S et al. Corneal allogenic intrastromal ring segments (CAIRS) in keratoconus. J Refract Surg 2018.
- Belin MW, Duncan JK. Keratoconus: the ABCD grading system. Klin Monbl Augenheilkd 2016.
- Khaled ML, Bykhovskaya Y, … Rabinowitz YS, Liu Y. PPIP5K2 and keratoconus. Sci Rep 2019 · Akoto T et al. IOVS 2024.
- Kanellopoulos AJ. Athens protocol — same-day topography-guided PRK + high-fluence CXL.
- Guindolet D, Petrovic A, Doan S, Cochereau I, Gabison EE. Sclerocorneal intrastromal lamellar keratoplasty (SILK) for pellucid marginal degeneration. Cornea 2016;35(6):900-3.
- Théranostique — CXL guidée par mesure temps réel de la riboflavine et fluence UV-A adaptée : essai randomisé « protocole ARGO » ; premières données réelles à 1 an (kératocône évolutif).