Dystrophies cornéennes

Auteurs : Pr Éric Gabison (auteur principal) et Dr Youssef Abdelmassih — ophtalmologie, cornée & surface oculaire. Cours actualisé 2026.

Les dystrophies cornéennes sont des anomalies souvent caractérisées par leur caractère :

• Héréditaire (souvent Autosomique Dominant)
• Progressif
• Bilatéral : exception dystrophie postérieure polymorphe (DCPP), de Lisch
• Plus ou moins symétrique
• Sans néovascularisation

La mutation du gène transforming growth factor beta induced (TGFBI) localisée en 5q31 codant pour la kérato-épithéline est la plus individualisée. La protéine se lie aux collagène I, II, III et IV de la cornée. Elle est mutée dans différentes dystrophies depuis la couche de Bowman jusqu’au stroma profond. Une mutation sur une même protéine peut être à l’origine de plusieurs phénotypes :

Thiel−Behnke

Granulaire type 3: Reis−Bücklers

Granulaire type 1

Granulaire type 2

Grillagé type 1

Grillagé type 3

Les dépôts secondaires à cette mutation sont soit granulaires, soit amyloïdes soit mixtes. Toutes ces dystrophies ont la particularité de récidiver après greffes.

De plus des mutations au niveau du même codon peuvent donner différents aspects, à l’exemple du codon 124 :

• Arginine remplacée par la cystéine dystrophie grillagée de type 1
• Arginine remplacée par la leucine Reis-Bücklers
• Arginine remplacée par l’histidine dystrophie d’Avellino (granulaire de type 2)

Les patients ayant une dystrophie peuvent se présenter chez l’ophtalmologiste pour différentes raisons :

• Baisse d’acuité visuelle
• Douleur et rougeur de l’œil
• Histoire familiale de dystrophie
• Examen de routine
• Problèmes de réfraction

Les dystrophies cornéennes pouvant donner des érosions récidivantes (douleurs, photophobies, blépharospasme en 2èm partie de la nuit, le matin au réveil) ou même des tableaux cliniques évoquant une infection cornéenne sont :

• Dystrophie de Cogan +++
• Reis-Bücklers
• Thiel-Behnke
• Meesmann
• Dystrophie grillagée
• Dystrophie mucineuse sous épithéliale
• Dystrophie gélatineuse
• Granulaire type 1
• Granulaire type 2
• Dystrophie maculaire

Classification

La classification anatomique – histologique est souvent retenue:

• Antérieure:
• Epithélium
• Dystrophie de Meesmann
• Dystrophie épithéliale de Lisch
• Epithélium-membrane basale (produit de la couche basale de l’épithélium)
• Cogan
• Dystrophie gélatineuse en goutte
• Couche de Bowman et stroma antérieur avec mutation du TGFBI
• Granulaire type 3: Reis-Bücklers ou en anglais corneal dystrophy of Bowman’s layer types I (CDB-1)
• Thiel-Behnke ou CBD-2 ou dystrophie en rayons de miel.
• Stroma:
• Mutation du TGFBI
• Granulaire:
• Type 1
• Type 2
• Dystrophie grillagée
• Pas de mutation du TGFBI:
• Maculaire
• Dystrophie cristalline de Schnyder
• Dystrophie stromale congénitale
• Fleck dystrophy
• Dystrophie cornéenne postérieure amorphe
• Dystrophie pré-descemétique
• Endothéliale
• Fuchs
• DCPP
• CHED

Mise à jour — classification internationale (IC3D)

La classification de référence est aujourd'hui celle du Comité international de classification des dystrophies cornéennes (IC3D), établie en 2008 puis révisée en 2015 (édition 2 ; Weiss et al., Cornea 2015;34:117-159) et en 2024 (édition 3 ; Weiss et al., Cornea 2024;43:466-527). Sur la base de l'origine cellulaire des dépôts, elle répartit les dystrophies en quatre groupes : (1) dystrophies épithéliales et sous-épithéliales, (2) dystrophies épithélio-stromales liées au gène TGFBI, (3) dystrophies stromales, et (4) dystrophies endothéliales. Ce regroupement individualise notamment les dystrophies TGFBI, qui atteignent plusieurs couches cornéennes plutôt qu'une seule.

Chaque entité reçoit en outre un niveau de preuve, de la catégorie 1 (dystrophie parfaitement démontrée sur les plans clinique, histopathologique et génétique) à la catégorie 4 (entité suspectée ou insuffisamment individualisée). L'édition 3, en libre accès, intègre les publications de 2014 à 2023 et actualise 22 fiches standardisées, chacune assortie du gène et du locus quand ils sont connus.

Généralités par groupe

Actualité — le gène TGFBI et les dystrophies épithélio-stromales

Plusieurs dystrophies autrefois classées séparément partagent une même cause : des mutations du gène TGFBI (anciennement BIGH3, codant la kératoépithéline), situé sur le chromosome 5q31. La classification IC3D les réunit sous le terme de dystrophies épithélio-stromales TGFBI. Les principales corrélations génotype-phénotype sont :

• R124C → dystrophie grillagée de type I (LCD1) ;
• R555W → dystrophie granulaire de type I (Groenouw I, GCD1) ;
• R124H → dystrophie granulaire de type II ou d'Avellino (GCD2) ;
• R555Q → dystrophie de Thiel-Behnke ;
• R124L → dystrophie de Reis-Bücklers.

Un même codon (124 ou 555) peut ainsi donner des phénotypes distincts selon la substitution. Le diagnostic génétique est particulièrement utile avant une chirurgie réfractive : la chirurgie cornéenne au laser (LASIK, PKR) est contre-indiquée en cas de dystrophie TGFBI — notamment la GCD2/Avellino — car elle aggrave brutalement les dépôts, même chez des porteurs hétérozygotes jusque-là asymptomatiques.

Actualité thérapeutique — la photokératectomie thérapeutique (PTK)

La photokératectomie thérapeutique au laser excimer (PTK) permet la photoablation des dépôts superficiels et le traitement des érosions récidivantes. Elle constitue le traitement de choix des dystrophies antérieures superficielles — Reis-Bücklers et Thiel-Behnke — dont les dépôts sont accessibles. Pour les dystrophies grillagée, granulaire, d'Avellino et maculaire, elle apporte une amélioration visuelle transitoire, mais la récidive sur la zone traitée est fréquente (à titre indicatif, environ 47 % à ~2 ans pour la dystrophie de Reis-Bücklers, moindre pour les formes grillagée et granulaire).

La PTK peut être répétée sans compromettre le résultat et permet souvent de retarder une greffe. En cas d'atteinte stromale profonde, la kératoplastie (lamellaire antérieure profonde ou transfixiante) reste indiquée, la dystrophie pouvant toutefois récidiver sur le greffon.

Les dystrophies stromales sont divisées en deux groupes les TGFBI positives et les TGFBI négatives. De plus, elles sont souvent dues à des dépôts au niveau stromal.

Avec la nouvelle classification de 2015, le type I (AD) du CHED a été reclassifié en dystrophie postérieure polymorphe et par conséquent le CHED est désormais une dystrophie uniquement AR.

Atlas des dystrophies