Dystrophie cornéenne postérieure polymorphe

Génétique

AD, de pénétrance variable et de présentation clinique variable selon les individus. Certains cas sont sporadiques et unilatéraux.

Mutation

Dystrophie héréditaire hétérogène avec 3 mutations différentes :

• DCPP 1: 20p11.2-q11.2
• DCPP 2: 1p34.3-p32.3, gène du COL8A2

Données récentes — génétique de la forme tardive

L'expansion d'un triplet répété CTG (locus CTG18.1), situé dans un intron du gène TCF4 (transcription factor 4), est aujourd'hui reconnue comme le principal déterminant génétique de la dystrophie de Fuchs à début tardif. Une expansion (généralement ≥ 40 répétitions) est retrouvée chez la majorité des patients et multiplie le risque de maladie par plus de 30. Plusieurs mécanismes non exclusifs sont évoqués : dérégulation de l'expression de TCF4, toxicité de l'ARN porteur des répétitions (gain de fonction), traduction RAN (indépendante du codon AUG) et instabilité somatique du locus. Ce mécanisme, commun à d'autres maladies à expansion de répétitions, ouvre la voie à des thérapies géniques ciblées actuellement en développement.

• DCPP 3: 10p11.2, gène TCF8, facteur de transcription (transcription factor 8) et gène ZEB1 domaine de liaison du Zinc (Zinc finger E-box binding homeobox 1) qui jouent un rôle dans la répression des gènes d’adhésion des cellules épithéliales tel l’E-cadherin et la desmogléine, et un rôle dans l’expression ectopique du collagène de type IVa3 (présente au niveau de l’épithélium cornéen central). Une mutation au niveau du ZEB1 et TCF8 résultent en une expression ectopique des gènes épithéliaux tel l’E-cadherin et une diminution de l’expression de gènes mésenchymateux (mesenchymal-epithelial transition).

Latéralité

Bilatérale mais quelques cas sont unilatéraux (sporadiques).

Symétrie

oui mais peut être asymétrique.

Facteurs associés:

• Association entre DCPP3 et le syndrome d’Alport a été décrite. Un site de liaison pour le TCF8 sur le promoteur du gène du COL4A3 dans la maladie d’Alport a été décrit. L'association entre dystrophie postérieure polymorphe et syndrome d'Alport est suffisamment forte pour qu'il soit utile de rechercher systématiquement une atteinte rénale et une surdité chez tout patient présentant une dystrophie postérieure polymorphe.
• Synéchies antérieures périphériques présentes dans 25% des cas pouvant aller de fines adhésions vues par gonioscopie à de larges membranes à surface qui ressemble à du verre vues à l’examen direct.
• Iris peut être normal, larges régions d’atrophie iriennes, corectopie
• Glaucome dans près de 15% des cas. Soit par fermeture d’angle secondaire aux synéchies soit par angle ouvert secondaire à une implantation antérieure de l’iris.
• Kératométries cambrées surtout dans le DCPP3.

Age d’apparition

L’anomalie est présente dès la naissance mais rarement diagnostiquée vu que la majorité des patients est asymptomatique.

Localisation

Descemet et cellules endothéliales avec trois types de lésions :

• vésiculaires
• en bande
• opacités diffuses

Aspect:

Lumière directe :

• Lésions vésiculaires à type de kyste entouré d’un halo gris au niveau de l’endothélium et de la descemet (pathognomonique). Ces lésions peuvent être isolées, regroupées, linéaires ou confluents.
• Les bandes sont souvent horizontales parallèles, à extrémités festonnées, qui ne vont pas en diminuant vers les extrémités. Surtout localisés inférieur à la cornée centrale.
• Les opacités diffuses sont des lésions au niveau de la Descemet de taille variable : petites lésions maculaires de couleur gris-blanc proche de gouttes et larges lésions sinueuses géographiques. Un haze stromal postérieur est souvent retrouvé en regards de ces lésions.
• Les œdèmes cornéens sont rares dans cette dystrophie et peuvent varier d’un léger épaississement stromal à une kératopathie bulleuse.

Rétroillumination :

• Les opacités diffuses donnent un aspect de peau d’orange avec une taille qui varie de 0.5 à 2mm.

Douleur ou érosion récurrente

Non

Acuité visuelle

Souvent conservée, souvent asymptomatiques, rarement associée avec une baisse d’acuité visuelle progressive.

Diagnostic:

Petit rappel embryologique, la membrane de Descemet est une vraie membrane basale divisée en deux parties :

• Partie antérieure striée déposée pendant la vie fœtale d’une épaisseur de 3 micron à peu prêt avec des stries mesurant entre 110 et 120nm formées uniquement par du collagène VIII. Une zone antérieure striée indique une bonne fonctionnalité des cellules endothéliale entre le 4ième mois et la naissance
• Partie postérieure non striée déposée après la naissance par les cellules endothéliales.
• Histologie: Des cellules endothéliales se comportant comme des cellules épithéliales avec : des microvillosités, coloration positive pour la kératine, prolifération rapide et facile en culture cellulaire, présence de desmosomes intracellulaire et tendance proliférative importante au niveau de la cornée. Par conséquent des anomalies de la Descemet sont aussi retrouvées : épaississement de la membrane, aspect en multicouche et altération polymorphe.
• Les anomalies varient entre un épaississement généralisé de la Descemet avec des foyers de cellules endothéliales élargies en double couche et une membrane de Descemet irrégulière absente par endroit avec 3 à 4 couches de cellules endothéliales aplaties.
• Microscope électronique: Présence focale de larges cellules épithéliales squameuses avec des filaments intermédiaires (tonofilament), des desmosomes des microvillosités et sans tight junction qui caractérise les cellules endothéliales.
• La zone antérieure striée est souvent normale dans la DCPP (indiquant que les cellules endothéliales avaient un fonctionnement normal avant la naissance) sauf dans les cas rares ont les enfants naissent avec une cornée blanche, dans ce cas l’anomalie des cellules endothéliales commence très tôt pendant la vie fœtale. Par contre, la zone postérieure non striée est anormale dans ces cas, composée d’un mix anormal de collagène prenant un aspect laminé. Les lamelles ressemblent à ceux retrouvés dans la zone antérieure striée et sont parfois mixés surtout en profondeur avec le collagène de la membrane basale type IV donnant un aspect vacuolé.
• Ces cellules épithéliales présentes en multicouches peuvent se développer pour couvrir le trabéculum et l’iris.
• Microscopie spéculaire :
• Les vésicules apparaissent comme des régions rondes bien démarquées qui sont soit à contenu clair correspondant à des agrégats cellulaires ou à contenu foncé (points noirs qui interrompent la mosaïque endothéliale normale). Les vésicules contiennent du matériel fibrillaire ou collagène. Les cellules endothéliales entourant les vésicules sont élargies et pléomorphes.
• Les bandes apparaissent comme des tranchets et des crêtes peu profonds, provenant d’un grand nombre de vésicules confluentes. Les cellules endothéliales limitant les bandes sont élargies et pléomorphes.
• Les opacités diffuses prennent l’aspect de régions bien démarquées avec des bordures multiples hyper réflectives. Ces régions contiennent des cellules élargies et pléomorphes et sont entourées par des cellules endothéliales de tailles normales. On observe une double population cellulaire : cellules endothéliales d'aspect normal et cellules noires de grande taille, polymorphes, avec des contours arrondis lumineux (aspect inversé de la mosaïque endothéliale). La transition entre ces deux populations cellulaires est abrupte.